Представляет Стив Смит: 82-летний мужчина с обмороком

Представляет Стив Смит: 82-летний мужчина с обмороком

Оригинал от 12 июля 2017 см. здесь.
82-летний мужчина пришел на обед после поездки на велосипеде. Свидетели сообщили о синкопальном эпизоде ​​продолжительностью примерно 30 секунд. У него имеется анамнез предшествующего ИМс 3 стентами. Других значительных медицинских событий в анамнезе не было.
Пациент не отмечал дискомфорт в груди, одышку или тошноту/рвоту и не предъявлял каких-либо иных жалоб и не хотел идти в больницу. Однако он не протестовал против транспортировки в клинику.
АД было 134/66, а ЧСС оставалась около 60, что, по его словам, было для него нормальным.
Была записана стандартная ЭКГ:

• Синусовый ритм, частота 64.
• Имеются признаки, которые можно распознать ретроспективно, но у пациента без текущих симптомов все это неспецифично.
• Например, в отведении III имеется длинный сегмент ST и отрицательный зубец T. Но ось QRS также отрицательна, поэтому это не является инверсией T.
• В отведении aVF имеется очень тонкий зубец T в виде вверх/вниз.
• В отведении V3 имеется провисающий сегмент ST.

Парамедик очень неплохо соображал в записи серийных ЭКГ и записал следующую через 9 минут, хотя пациент оставался бессимптомным.

• Синусовый ритм.
• Обратите внимание, что в отведениях II, aVF, V5 и V6 имеется новая элевация ST.
• Также увеличивается провисание сегмента ST в V1-V3.

Компьютер неожиданно выдает «Отвечает критериям ИМпST» !!!
Эта ЭКГ, строго говоря, не соответствует критериям ИМпST: обратите внимание, что при измерении элевации ST в точке J, компьютер правильно считывает элевацию ST более 1 мм в 2 вотведениях (II и V5), но это не смежные отведения. Критерии ИМпST требуют, чтобы находки присутствовали по меньшей мере в 2-х последовательных анатомически смежных вотведениях.

Парамедик был очень взволнован ЭКГ-находками и, несмотря на отсутствие симптомов, записал еще одну ЭКГ через 6 минут:

• Теперь зубец Т в отведении III намного менее отрицателен.
• Кажется, что элевация ST в II, V5 и V6 МЕНЬШЕ!

Парамедик заметил эти динамические изменения и активировал рентгеноперационную!

Но они направлялись в в центр без ЧКВ, поэтому активация означала еще активацию перевозки. Они были в 2-х шагах от небольшой больницы, поэтому они остановились и немедленно записали еще одну ЭКГ пациенту, который все еще был без симптомов !!!

• Трепетание предсердий с медленным и меняющимся проведением на желудочки.
• Очевидный нижний, задний, боковой ИМпST.
• Обратите внимание, что нижние зубцы T «псевдонормализовались» (стали положительными).

Пациент немедленно был доставлен в в клинику с ЧКВ, где была обнаружена и открыта устьевая тромботическая 95% окклюзия правой коронарной артерии.

Комментарий

Должны ли мы регистрировать серийные ЭКГ у пациентов с бессимптомным обмороком? Может быть. В литературе по серийным ЭКГ, которая довольно старая, можно отметить, что среди пациентов, которые вряд ли имеют ОКС или, по крайней мере, динамические ОКС, это потребует больше ресурсов, чем оно того стоит. Нужно обязательно регистрировать серийные ЭКГ у пациентов с сохраняющейся болью в груди, но нужно ли это делать после одного эпизода обморока без постоянных симптомов?

Но в машине скорой помощи электроды ЭКГ могут оставаться фиксированными на пациенте, так почему бы не записать несколько следующих пленок?

В отличие от этого, в неотложной помощи имеется большая потребность в аппаратах и специалистах, разбирающихся в ЭКГ, и это уже требует больших ресурсов,  поэтому я бы не стал защищать эту позицию.

Баллы обучения

• Если это не требует больших затрат, записывайте серийные ЭКГ всякий раз, когда имеются подозрения в отношении ОКС.

В этом случае подозрение было очень небольшим, но парамедик был невероятно квалифицированным специалистом в ЭКГ (я его знаю), и он заметил эти незначительные отклонения, которые сподвигли его записывать следующие ЭК, а затем активировать рентгеноперационную.

• В этом случае компьютер был очень чувствителен к ИМпST.