Рассказывает Стивен Смит: ритм желудочкового кардиостимулятора у пациента 50 лет, чувствующего боль в груди и с коронарным шунтированием в анамнезе

Рассказывает Стивен Смит: ритм желудочкового кардиостимулятора у пациента 50 лет, чувствующего боль в груди и с коронарным шунтированием в анамнезе

Оригинал от 3 декабря 2017 г - см. здесь.

Мужчина 50-лет с анамнезом ИБС и АКШ и двухкамерным кардиостимулятором из-за синдрома слабости синусового узла, вызвал скорую после появления острой боли в груди 2-я часами ранее. оригинал - см. здесь.

Это его догоспитальная ЭКГ:

Рис. 1. Догоспитальная ЭКГ пациента.

• Синусовый ритм с очень длинным интервалом PR (около 300 мс).
• Широкий QRS [(неспецифическая внутрижелудочковая задержка проводимости (НВЗП)], это не БЛНПГ или БПНГ.
• Имеется некоторая элевация ST, дискордантная глубоким и широким S в III и aVF,  также V3 и V4 - относительно базовой линии.
• Имеется некоторая дискордантная депрессия ST в aVL, но это нормально, когда в III есть элевация ST, которая, обычно будет вызвана БЛНПГ, ГЛЖ, НВЗП или WPW (в этом случае это, по-видимому, связано с НВЗП).
• В V1 имеется некоторая элевация ST, а V2 имеется отсутствие ожидаемого дискордантного смещения ST с очень плоским сегментом ST.

Все это не диагностические изменения.

Пациента госпитализировали в отделение неотложной кардиологии, поскольку врач подозревал острый ИМ.

Боль началась в покое, была постоянной, загрудинной и иррадиировала в челюсть, левую руку и в верхнюю часть спины, сопровождалась потоотделением, но без одышки. Нет истории венозной тромбоэмболии. Боль не исчезла после нитроглицерина дома, но уменьшился с 9/10 до 7/10 после того, как врач скорой дал ему еще таблетку. Он заявил, что это похоже на его предыдущий ИМ.

Вот первая ЭКГ в неотложной кардиологии, в момент времени "0":

Рис. 2. ЭКГ в момент времени "0".

• В отведениях от конечностей имеется смещение изолинии.
• Тем не менее, имеется подозрение о чрезмерно-непропорциональной дискордантной элевации ST в нижних отведениях и непропорционально- чрезмерной дискордантной реципрокной депрессии ST в aVL.
• Имеется также почти чрезмерно дискордантная элевация ST в прекардиальных отведениях, но из-за смещения изолинии трудно сказать, достигает ли она 25% от предшествующей амплитуды зубца S.

Много изменений относительно догоспитальной ЭКГ!

• На догоспитальной ЭКГ имеется нормальная проводимость без ишемической элевации ST.
• На ЭКГ в неотложке имеется ритм желудочковой стимуляции (ЭКС).
• На ЭКГ в неотложке имеется новая элевация ST.

Является ли эта элевация ST только следствием ЭКС?

Нет!

Смит изменил критерии Sgarbossa (для применения при БЛНПГ и ритме ЭКС):

Правило 1 (чувствительность к 80-90%, специфичность 95%).

Любая из находок:

• Конкордантная элевация ST 1 мм хотя бы в одном отведении.
• Конкордантная депрессия ST 1 мм в любом из отведений V1-V3
• Не менее 1 мм дискордантной элевации  ST, которая превышает или равна 25% предшествующего зубца S, по меньшей мере, в одном отведении.

Правило 2 (Только для 64% чувствительности, но 98% специфичности для окклюзии):

Одно любое отведение с непропорционально-чрезмерной дискордантной элевацией ST или депрессией ST по меньшей мере на 30% предшествующего S или R.

Кажется, что в отведении aVL имеется депрессия ST, который составляет не менее 30% от предшествующего зубца R.

Смит модифицировал критерии Sgarbossa, которые сейчас изучаются в исследовании PERFECT (Paced ECG Requiring Fast Emergent Coronary Therapy). Предварительные результаты обнадеживают, что критерии применимы и при ритме желудочковой стимуляции (не удивительно). См. Резюме и ссылки ниже.
___________________

Продолжение случая:

Врачи были обеспокоены этими находками и спустя 16 минут записали эту ЭКГ:

Рис. 3. ЭКГ через 16 минут. Ритм ЭКС 70 в мин.

• Теперь имеется явно чрезмерно дискордантная элевация ST в III и aVF, с чрезмерной депрессией ST в aVL.
• Обратите внимание, что в V1 также есть небольшая элевация ST; это связано с ИМ ПЖ?
• Была активирована рентгеноперационная.

У пациента была очень интересная ангиограмма.

• Была отмечена хронически окклюзированная в проксимальном отделе ПКА, проксимальнее артерии острого края, кровоснабжающей ПЖ.
• Известно, что ПКА, дистальнее к этому отрезку, кровоснабжается через шунт к заднелатеральной ветви ПКА (на задней стенке!), Так что кровоток в ПКА был ретроградным.
• Эта заднебоковая ветвь (а не сам трансплантат) была окклюзирована таким образом, что эта ветвь больше не могла кровоснабжать нижнюю стенку и ПЖ.
• Поэтому развился ИМпST нижней стенки и ПЖ.

Сосуд был открыт и стентирован с хорошими результатами.

Полный отчет об ангиограмме:

• Левая главная: функционирующий стент.
• ПМЖВ: 70% стеноз в среднем сегменте на уровне отхождения небольшой D1 (ангиографически без изменений по сравнению с предыдущей ангиографией в 9.2017), затем > 90% стеноз после D2 (D2 имеет калибр 2,0-2,5 мм). Дистальная ПМЖВ крвоснабжается шунтом от левой внутренней маммарной артерии.
• Огибающая: хронически закрыта. Ветвь тупого края обеспечивается функционирующим венозным шунтом.
• ПКА: "старая" хроническая окклюзия, поэтому не визуализирована. Правая задне-боковая ветвь снабжается с помощью функционирующего венозного шунта, хотя антеградный кровоток в ней хороший, но ретроградно правая задне-боковая ветвь не контрастируется, свидетельствуя о тромботической окклюзии. Следовательно, кровоток в правой задне-боковой ветви нарушен.

Вот ЭКГ после оперативного вмешательства:

Рис. 4. ЭКГ после стентирования.

• Предсердная, а не желудочковая стимуляция 55 в мин.
• Элевация ST разрешилась.
• Инверсия T (волны T реперфузии) в нижних отведениях.
• Взаимная вертикальная T-волна в aVL
• Боковая инверсия T.

Действительно ли была ишемия в области миокарда под V3-V6?
У пациента на короткое времяначалась  желудочковая стимуляция, что видно на ЭКГ, записанной примерно чуть позже, чем предыдущая ЭКГ:

Рис. 5. Еще одна ЭКГ с комплексами желудочковой стимуляции.

После катетеризации:

• Предсердная стимуляция 55 в мин., 6,7 комплексы собственные идиовентрикулярные. 9 комплекс - сливной.
• В идиовентрикулярных комплексах: имеется новая элевация ST в V2 с большим положительным T, предполагающая, что первая ЭКГ с изоэлектричным сегментом ST в V2 обусловлена ​​задним ИМ.
• В V3-V6 элевация ST меньше, имеется некоторая инверсия T, что указывает на ишемию этой территории, которая теперь разрешена.
• Я точно не знаю, как соотнести ангиограмму с изменениями V3-V6.

Баллы обучения:

1. Модифицированные критерии Sgarbossa очень полезны при ритме желудочковой стимуляции.

Смит изменил критерии Sgarbossa:

Валидация при БЛНПГ:

Meyers HP.  Limkakeng AT.  Jaffa EJ.  Patel A. Theiling BJ. Rezaie SR. Stewart T. Zhuang C.  Pera VK. Smith SW.  Validation of the Modified Sgarbossa Rule for Diagnosis of STEMI in the Presence of Left Bundle Branch Block. American Heart Journal170(6):1255-1264; December 2015.

Выводы для БЛНПГ:

Smith SW.  Dodd KW.  Dvorak D.  Henry TD.  Pearce LA.  Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block using the ST Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule.  Annals of Emergency Medicine 2012; 60(12):766-776.

ИМпST при ритме желудочковой стимуляции

У нас есть некоторые предварительные результаты исследования PERFECT, представленные сегодня на Обществе Академической Неотложной Медицины.

Короткий вариант: они работают!

Вот длинная версия

Paced Electrocardiogram Requiring Fast Emergent Coronary Therapy (PERFECT) Study
Идентификатор ClinicalTrials.gov:
NCT02765477
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02765477

Dodd KW. Zvosec DL. Elm K. Hart M. Karim R. Lurie K. Smith SW. Performance Characteristics of the Modified Sgarbossa Criteria for Diagnosis of Acute Coronary Occlusion in Emergency Department Patients with Ventricular Paced Rhythm and Symptoms of Acute Coronary Syndrome. Academic Emergency Medicine 2017; 24(S1):S36. Abstract 82.

Предпосылки: ЭКГ-диагностика острой коронарной окклюзии (ОКО) в условиях ритма желудочковой стимуляции (ЭКС) считается невозможной. Тем не менее, комплексы при желудочковой ЭКС имеют морфологию ЭКГ аналогичную БЛНПГ. Утвержденные Смит-модифицированные критерии Sgarbossa (MSC) имеют высокую чувствительность (Ч) и специфичность (С) для ОКО при БЛНПГ. MSC состоят из ≥ 1 следующего в ≥ 1 отведении: конкордантная элевация ST (STE) ≥ 1 мм, конкордантная депрессия ST ≥ 1 мм в V1-V3 или отношение ST/S < -0,25 (в отведениях с элевацией ST ≥ 1 мм). Мы предположили, что MSC будет иметь более высокую Ч для диагностики ОКО при ЭКС по сравнению с исходными критериями Sgarbossa. Мы сообщаем о предварительных результатах исследования PERFECT (# NCT02765477).

Методы: исследование PERFECT представляет собой ретроспективное многоцентровое международное исследование пациентов с ЭКС в неотложной помощи от 1/2008 до 12/2016 по ЭКГ и симптомам, указывающих на острый коронарный синдром (например, боль в грудной клетке или одышка). Представлены данные из четырех сайтов. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) был определен Третьим универсальным определением ОИМ. Независимый кардиолог диагностировал ООКС, определяемую как тромболизис при наличии инфаркта миокарда 0 или 1 при коронарной ангиографии; также была проанализирована предварительно определенная подгруппа пациентов с ОЕС с пиковым сердечным тропонином (cTn)> 100 раз выше 99% верхнего контрольного предела (URL) cTn. Другой независимый врач оценивал все ЭКГ. Статистика проведена по Манн Уитни У, Хи-квадрат и тест МакНемара.

Результаты: группы ОКС и Не-ИМ состояли из 15 и 79 случаев соответственно. Для групп ОКС и Не-ИМ средний возраст составил 78 [IQR 72-82] против 70 [61-75] и 13 (86%) против 48 (61%) пациентов были мужчинами. Среднее пиковое отношение cTn (cTn / URL) составляло 260 [33-663] и 0,5 [0-1,3] для ОКС против Не-ИМ. Ч и С для MSC и исходных критериев Sgarbossa составляли 67% (95% ДИ 39-87) против 46% (22-72, p = 0,25) и 99% (92-100) против 99% (92 -100; p = 0,5). В предопределенном анализе подгрупп пациентов ОКС с пиком cTn> 100 раз URL (n = 10), Ч был 90% (54-100) для MSC против 60% (27-86) для оригинальных критериев Sgarbossa ( p = 0,25).

Выводы: ОКС при желудочковой стимуляции является необычной ситуацией. Модифицированные критерии Смита показали хорошую чувствительность для диагностики ОКС при наличии ритма ЭКС, особенно среди пациентов с высоким пиком cTn, и Чувствительность была превосходной. Эти методы и результаты согласуются с исследованиями, которые использовали эти критерии для диагностики ОКС при БЛНПГ.