Имплантированный ЭКС, все ли нормально на ЭКГ?

Имплантированный ЭКС, все ли нормально на ЭКГ?

Оригинал на ECG Guru - см. здесь.

Эта ЭКГ записана у пожилого человека с анамнезом полной АВ-блокады и имплантированным последовательным АВ-кардиостимулятором. В день регистрации этой ЭКГ он поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в груди и одышку. Его жизненные признаки были стабильными и в нормальных пределах. У нас нет информации о его лечении или результатах.

Что Вы скажете?










Я не вижу спайков. Как мы догадаемся, что это за ритм?
ЭКГ четко показывает наличие АВ-кардиостимулятора. Есть очень крошечные «шипы/спайки», которые лучше всего видны в отведениях III, aVF, aVL и большинстве прекардиальных отведений. Другие ЭКГ признаки говорящие, что это ритм симулятора включают:

• Широкие QRS около 0,16 с (160 мс);
• аномальное отклонение ЭОС во фронтальной плоскости;
• Регулярный ритм желудочков с АВ-диссоциацией (иногда наблюдаются зубцы Р, которые не имеют фиксированной связи с комплексами QRS).
• Кроме того, QRS в V6 отрицательный. Это исключает блокаду левой ножки пучка, если, конечно же, электроды не перепутаны.

На этой записи нет собственных сокращений. Похоже, что пациент, по крайней мере, сейчас, на 100% зависит от ритма стимулятора.

Почему присутствие кардиостимулятора затрудняет диагностику ИМ на ЭКГ?
Ритм с широкими QRS, такие как правожелудочковый ритм ЭКС, блокада левой ножки пучка Гиса и желудочковые эктопические ритмы, обычно имеют «дискордантные изменения ST и T». То есть, когда QRS положительнен (направлен вверх), сегмент ST смещен вниз, а зубец T отрицателен. Верно и обратное: когда QRS представлен, в основном, отрицательным отклонением и широкий, изменения волны ST и T направлены в положительную сторону (элевация ST, положительный Т). Это неверно лишь для блокады правой ножки, поскольку задержка проводимости, которая вызывает расширение QRS, находится в правом желудочке, а сегмент ST отражает реполяризацию левого желудочка. Дискордантные изменения ST могут затруднить определение элевации ST при ИМ (ИМпST). Диагноз обычно должен поставлен уже при поступлении пациента, по динамическим изменениям ЭКГ и оценке сердечных ферментов - или окончательно после оценки коронарной ангиограммы. Кардиостимуляторы, которые приводят к возникновению узких комплексов QRS, не вызывают дискордантных изменений ST.

Можем ли мы увидеть ИМ на этой ЭКГ?
Помните, что этот пациент жаловался на боль в груди. К счастью, его ИМпST довольно легко увидеть на ЭКГ. У него есть элевация ST в отведениях, где должна быть депрессия ST. То есть, ритм с широкими комплексами QRS при электрической стимуляции имеет положительные QRS в отведениях I и aVL, где и должна присутствовать дискордантность. Вместо этого у него регистрируется элевация ST. Это передне-боковой ИМпST. В III отведении имеется отчетливая депрессия ST, а мы ожидали бы в норме увидеть элевацию. Это реципрокные изменения вызванны ИМ. Кроме того, у Vs-V6 есть непропорциональная элевация ST (более 25% S), более выраженная, чем можно было ожидать при ритме ЭКС.

Смотрите также это сообщение блога.