Пациент лет 30 лет с болью в груди

Это сообщение прислал бывший ординатор (30-something with chest pain).

30 летний мужчина обратился через 4 часа после начала боли в груди. За два дня до этого у него уже была боль в груди, которая прошла сама по себе. Он также жаловался на тошноту и одышку.

Вот его ЭКГ из приемного отделения:

Что вы думаете?

Для читателей блога это должно быть легко, хотя молодых пациентов часто игнорируют:

В отведениях II, III и aVF наблюдается небольшая элевация сегмента ST, а в отведении aVL – небольшая реципрокная депрессия сегмента ST (диагностический признак нижнего ИМО). В отведениях V3 и V4 наблюдается депрессия сегмента ST (диагностический признак заднего ИМО). В отведении V6 наблюдается небольшая элевация сегмента ST, которая распространяется к задней стенке (диагностический признак бокового ИМО).

Таким образом, имеется нижний, задний, боковой ОМИ.

Мой бывший ординатор активировал экстренную катетеризацию. Вот интерпретация его ЭКГ Королевой Червей:

Интересно, что она не комментирует нижние отведения, только задние и боковые.

Ангиограмма

В заключении по катетеризации говорится: «Нижнезадний ИМпST после успешной аспирации и механической тромбэктомии с последующей ЧТКА с восстановлением кровотока TIMI-3. Тяжелое коронарное заболевание, включая ХТО ЛПНП с право-левыми коллатералями, субтотально окклюзированную диагональную артерию, проксимальную ветвь и очаговое поражение правой задней левой ветви. Инфузия кангрелора в качестве промежуточного этапа перед рассмотрением вопроса об аортокоронарном шунтировании».

Ух ты, ужасный отчет. Он не говорит нам, какая артерия была подвергнута ЧТКА. Это могла быть либо правая коронарная артерия, либо огибающая, вероятно, огибающая, потому что если ЛПНП снабжается право-левыми коллатералями и была окклюзия ЛПНП, то был бы инфаркт миокарда в бассейне ЛПНП.

Уровень тропонина I повысился как минимум до 43 000 нг/л (большой инфаркт).

Эхокардиография не проводилась.

Основные выводы:

• Очень большой инфаркт с окклюзией и тяжелым коронарным заболеванием может возникнуть у молодого пациента без каких-либо признаков, соответствующих «диагностическим критериям ИМпST».
• Кардиологи часто называют случай «ИМпST», если присутствует окклюзия, независимо от отсутствия подъема сегмента ST. (Мы обнаружили, что наиболее важным фактором в диагностике ИМпST по сравнению с ИМбпST является время до вмешательства, независимо от критериев ИМпST или наличия окклюзии!)
• de Alencar JN, Meyers H, Frick WH, McLaren JTT, Smith SW. Door-to-balloon time outperforms ST-segment elevation in predicting the STEMI vs. NSTEMI final diagnosis. J Clin Med [Internet] 2025;14(18):6588. Available from: http://dx.doi.org/10.3390/jcm14186588

См. другие случаи с МОЛОДЫМИ пациентами.

======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай представляет собой превосходное «краткое и ясное» обобщение КЛЮЧЕВЫХ концепций, касающихся многих клинических аспектов острого инфаркта миокарда. Отличные выводы доктора Смита заслуживают повторения:

1. Очень большой инфаркт миокарда (с острой коронарной окклюзией и тяжелым сопутствующим коронарным заболеванием) может произойти у удивительно молодого пациента, даже без ЭКГ-критериев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
2. Самый важный фактор, позволяющий отличить «ИМпST» от «ИМбпST», — это время до вмешательства (которое особенно вероятно в тех случаях, когда для описания события используется термин «ИМбпST»).

======================================

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ, ВЫДЕЛЕННЫЕ В РАССМОТРЕННОМ СЛУЧАЕ:

Для наглядности на Рисунке 1 я разметил сегодняшнюю ЭКГ:

• Сопоставление анамнеза с первоначальной ЭКГ, показанной на Рисунке 1, дает ценные сведения и помогает объяснить изменения ЭКГ. У сегодняшнего пациента была боль в груди, которая началась и прошла примерно за 2 дня до этого. Затем через 2 дня боль в груди возобновилась, и он обратился в отделение неотложной помощи примерно через 4 часа после этого.
• Этот анамнез соответствует недавнему инфаркту, возможно, произошедшему примерно за 2 дня до этого (т.е. во время первого эпизода боли в груди). Рецидив боли в груди у пациента может отражать повторное закрытие пораженной артерии — или, учитывая многососудистое поражение, которое становится очевидным при катетеризации сердца, этот рецидив боли в груди может отражать распространение поражения из-за изменений коллатерального кровотока.

======================================

ЭКГ-находки на рисунке 1:

• По ЭКГ на рисунке 1 предполагается многососудистое поражение— это подтверждается тем, что практически во всех отведениях наблюдаются отклонения сегмента ST-T.
• Желтые стрелки не менее чем в 5 отведениях указывают на зубцы Q, которые, вероятно, являются «патологическими» (т.е., вероятно, указывают на инфаркт в какой-то момент времени). Хотя зубцы Q в боковых отведениях I, aVL и V6 не слишком глубокие или широкие — учитывая небольшой размер комплекса QRS в этих 3 отведениях, я интерпретировал эти зубцы Q как, по крайней мере, потенциально патологические.
• Тем не менее, зубцы Q в отведениях II и aVF явно патологические (т.е. учитывая относительную ширину зубца Q и крошечный размер комплекса QRS в отведении II, а также зазубренную [фрагментированную] морфологию комплекса QRS в отведении aVF).
• По словам доктора Смита, выпуклость сегмента ST с небольшим подъемом в каждом из нижних отведений (= отведения II, III, aVF) в сочетании с зеркально противоположной картиной реципрокной депрессии сегмента ST в отведении aVL является диагностическим признаком нижнего инфаркта миокарда в какой-то момент (вероятно, в течение последних 2 дней, учитывая анамнез).
• В грудных отведениях — высокий зубец R в отведении V1 является «эквивалентом» зубца Q для заднего инфаркта миокарда — с выпрямлением сегмента ST в отведении V2 (вместо небольшого восходящего подъема сегмента ST, который обычно наблюдается) — и как выпрямлением, так и небольшим снижением сегмента ST в отведениях V3, V4 — что является диагностическим признаком заднего инфаркта миокарда. Сопоставляя эти данные, я посчитал, что эквивалент зубца Q (= преобладающий зубец R) в отведении V1 + выраженные положительные зубцы T (синие стрелки в отведениях V1, V2, V3) наиболее соответствуют некоторой степени спонтанной реперфузии (предположительно, после эпизода боли в груди, который спонтанно разрешился за 2 дня до этого).
• Наконец, выпрямление сегмента ST в отведениях I, V5 — и незначительная выпуклость сегмента ST в отведении V6 дополняют картину вовлечения нескольких отведений вследствие многососудистого заболевания.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Нам ничего не сообщается о предыдущем анамнезе этого пациента. Тем не менее, ЭКГ на рисунке 1 и результаты катетеризации, представленные выше у этого 30-летнего пациента, опровергают распространенное мнение о том, что у молодых пациентов не должно быть обширных острых инфарктов при наличии обширного основного заболевания коронарных артерий.

Рисунок 1. Я разметил сегодняшнюю ЭКГ.