ИМО? Субэндокардиальная ишемия? Имеет ли это значение в этом клиническом контексте?

Автор: Пенделл Мейерс (OMI? Subendocardial ischemia? Does it matter in this clinical context?)

Женщина около 70 лет с известной предшествующей ишемической болезнью сердца почувствовала острую боль в груди и одышку. Боль в груди была описана как сильное давление, иррадиирующее в оба плеча. Жизненные показатели были в пределах нормы.

Она поступила в отделение неотложной помощи примерно через 3,5 часа с момента появления симптомов. Она принимала аспирин дома.

Вот ее ЭКГ в приемном:

Что вы думаете?

На ЭКГ имеется синусовый ритм с нормальной морфологией комплекса QRS и картину выраженной диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) (депрессия ST во многих отведениях, выраженнее всего в боковых областях, включая отведения II, V5-6, с реципрокной элевацией ST в aVR). Можно спорить или задаваться вопросом, есть ли как субэндокардиальная ишемия, так и картина заднего ИМО, поскольку депрессия ST в V4 может быть равной или, возможно, немного менее пропорциональна, чем в V6.

Но к счастью, когда клинический контекст явно и в высшей степени тревожен для продолжающейся ишемии из-за ОКС, это различие не имеет большого значения. Независимо от того, показывает ли ЭКГ картину ИМО, ДСИ, или того и другого или же ни того, ни другого, для пациентки с продолжающейся ишемией необходимо рассматривать неотложную реперфузионную терапию.

Королева Червей совершенно слепа к клиническому контексту, и будущая модель (которая может независимо сообщать об ИМО vs ДСИ) идентифицировала СЭИ с высокой уверенностью.

Хотя в этом случае не обязательно иметь предыдущую базовую ЭКГ, она была доступна:

В пределах нормы.

Ее анамнез и ЭКГ были интерпретированы как очень тревожные для острого коронарного синдрома, который может выиграть от острой реперфузионной терапии.

Задние отведения не записывались.

Она была экстренно переведена в центр с возможностью ЧКВ.

В рентгеноперационной у нее было обнаружено тяжелое многососудистое заболевание, и устье огибающей было описано как виновное поражение. В заметке указано, что первая картинка огибающей показала 99% стеноз с потоком TIMI 2, но затем (до вмешательства) была замечена полная окклюзия в реальном времени (100% стеноз , TIMI 0). Вскоре после засвидетельствованной окклюзии у пациентки произошла остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков, после чего ее немедленно реанимировали с помощью 1 дефибрилляции. Процедура была описана как очень сложная из-за тяжелой многососудистой ИБС, но в конечном итоге ЧКВ в устье ОА было успешно выполнено. Было отмечено, что другие сосуды могут потребовать более позднего этапного ЧКВ и внутрисосудистой литотрипсии.

До вмешательства.

После вмешательства.

Вот ее ЭКГ через 30 минут после ЧКВ:

Лучше, но все еще ишемия.

Вот ее ЭКГ 8 часов спустя:

Почти норма.

Высокочувствительный тропонин I:

(предыдущий исходный уровень в пределах нормы

• 185 нг/л
• 638 нг/л
• 13 916 нг/л (дальнейшие измерения не проводились)

Эхо:

• ФВ 45%, гипокинез нижней стенки и базальных до средних заднебоковых сегментов.

Окончательный диагноз: «ИМпST» (конечно, как вы можете видеть на ЭКГ выше, это не так, по определению это был ИМбпST. Но «окончательный диагноз» обычно просто отражает, была ли пациенту оказана неотложная терапия или нет, независимо от определения ИМпST/ИМбпST).

Другими словами, миллиметры действительно не имеют значения!

Смит: Этот паттерн ДСИ является одним из признаков глобальной субэндокардиальной ишемии, а не трансмуральной ишемии. Вектор депрессии ST направлен к отведению II, поэтому вектор элевации ST направлен к aVR. Эта элевация ST в aVR НЕ аналогична элевации ST при ИМпST/ИМО, потому что нет стенки желудочка, которая соответствует aVR — есть только предсердия наверху (или «основание») сердца. Эта элевация ST является РЕЦИПРОКНОЙ ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, обратной депрессии ST.

Этот паттерн диффузной субэндокардиальной ишемии часто приписывают «окклюзии левой главной артерии». Эта идея ошибочна. Пациенты с полной окклюзией левой главной артерии обычно умирают до прибытия в отделение неотложной помощи. Если они не умирают, есть различные паттерны ЭКГ, показанные в посте ниже. Эта картина действительно соответствует ишемии левой главной артерии (артерия открыта, но с недостаточным кровотоком), но она также соответствует субтотальной ишемии ПМЖВ и даже с виновником в любом из 3 эпикардиальных сосудов в дополнение к стенозу в других («3-сосудистый ОКС»).

Кроме того, если бы у нас была ЭКГ, записанная во время полной окклюзии огибающей артерии с кровотоком TIMI-0, она, вероятно, показала бы паттерн Аслангера, который является нижним ИМО плюс диффузная субэндокардиальная ишемия одновременно. При наличии только диффузной субэндокардиальной ишемии вектор депрессии ST был бы направлен к отведению II (поэтому вектор элевации ST направлен к aVR), но при окклюзии ПКА также был бы вектор элевации ST к отведению III. Объединенный вектор находится точно справа, так что единственными отведениями с элевацией ST являются III и aVR. Это не «последовательные» отведения, поэтому есть только одно отведение с элевацией ST, и оно часто не достигает 1 мм.

Паттерн определяется как:

(1) любая элевация ST в отведении III, но не в других нижних отведениях,

(2) депрессия ST в любом из отведений V4–V6 (но не в V2) с положительным или терминально положительным зубцом T,

(3) ST в отведении V1 выше, чем ST в V2

На этом рисунке показан вектор ST при синдроме Аслангера:

См. этот пост о 8 случаях полной окклюзии левой главной артерии: Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?

Посмотрите, что происходит, когда тромб левой главной артерии развивается от субтотальной окклюзии до полной

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Оценка в сегодняшнем случае должна быть быстрой и по существу.

• Пациентка — пожилая женщина с известной ишемической болезнью сердца, которая поступила с тяжелой болью в груди продолжительностью 3,5 часа.
• По словам доктора Мейерса — начальная ЭКГ пациентки (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1) — показывает синусовый ритм — диффузную депрессию ST (она видна в 8/12 отведениях) с подъемом ST в отведении aVR > V1 (КРАСНЫЕ стрелки в aVR, V1).

Как часто подчеркивалось в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении «Реанимация вследствие фибрилляции желудочков. Нужно ли активировать экстренную катетеризацию?» и сообщении «Анафилаксия, боль в груди и подъем сегмента ST в aVR») — «картина» ЭКГ, которую мы видим на рисунке 1 сегодняшнего случая, показывает наджелудочковый ритм с диффузной депрессией ST — за исключением подъема ST, который виден в отведении aVR (и в меньшей степени в отведении V1). Эта картина определяет клиническую сущность, известную как ДСИ (диффузная субэндокардиальная ишемия). Распознавание ДСИ означает, что нам необходимо рассмотреть 2 категории диагностических сущностей, которые обычно вызывают эту картину:

• Категория № 1: Тяжелая ишемическая болезнь сердца (из-за левой главной, проксимальной ПМЖВ и/или тяжелого 2- или 3-сосудистого заболевания) — что в правильном клиническом контексте может указывать на ОКС (острый коронарный синдром).
• Категория №2: Субэндокардиальная ишемия по какой-либо другой причине (например, устойчивая тахикардия — будь то синусовая тахикардия или какая-либо другая аритмия; шок или глубокая гипотония; дыхательная недостаточность; желудочно-кишечное кровотечение; анемия, «тяжелобольной пациент» и т. д.).

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ:

• ДСИ не указывает на острую коронарную окклюзию! Хотя верно, что у многих пациентов с ДСИ действительно есть тяжелая ишемическая болезнь сердца — у них, как правило, нет острой коронарной окклюзии на момент их осмотра (хотя сегодняшний случай иллюстрирует пациента, у которого развилась острая коронарная окклюзия после записи ЭКГ №1, во время проведения катетеризации сердца).
• Тем не менее, в зависимости от клинической ситуации — у значительного числа пациентов, у которых на ЭКГ наблюдается картина ДСИ, не окажется ишемической болезни сердца в качестве причины.

Две ЭКГ на рисунке 1 иллюстрируют эти КЛЮЧЕВЫЕ концепции:

• В сегодняшнем случае, учитывая, что пациентка была пожилой женщиной с известной ишемической болезнью сердца — которая поступила с новой болью в груди — тяжелая ишемическая болезнь сердца (т. е. Категория № 1) почти наверняка была причиной паттерна ДСИ, который мы видим на ЭКГ № 1.
• Напротив, несмотря на паттерн ДСИ, наблюдаемый на НИЖНЕЙ записи на рисунке 1 (т. е. с диффузной депрессией ST и подъемом ST в aVR>V1) — одна из сущностей, предложенных в Категории № 2, предлагается как причина этого паттерна и это тахикардия! Эта ЭКГ взята из сообщения «Реанимация вследствие фибрилляции желудочков. Нужно ли активировать экстренную катетеризацию?». Пациентом был молодой человек с передозировкой наркотиков и остановкой дыхания, что привело к синусовой тахикардии, которую мы видим на этой нижней записи (РОЗОВЫЕ стрелки, выделяющие синусовые зубцы P в других отведениях — потому что высокая частота затрудняла идентификацию зубцов P в отведении II).

Что следует твердо запомнить:

• ЭКГ-паттерн ДСИ обычно легко распознать — потому что при суправентрикулярном ритме наблюдается диффузная депрессия ST (обычно по крайней мере в 6 отведениях — часто наиболее выраженная в боковых грудных отведениях) — в сочетании с подъемом ST в отведении aVR>V1.
• Такой паттерн ДСИ не означает, что есть острая коронарная окклюзия.
• У многих (но не у всех) пациентов с ДСИ имеется тяжелая ишемическая болезнь сердца.
• Наличие тахикардии в сочетании с ЭКГ-паттерном ДСИ служит подсказкой о том, что причиной, скорее всего, является не тяжелая ишемическая болезнь сердца, а одно из состояний, перечисленных выше в категории № 2.
• И, как утверждает доктор Смит выше, подъем сегмента ST в отведении III (но не в других нижних отведениях) в сочетании с паттерном, который в остальном соответствует ДСИ, предполагает паттерн Аслангера, при котором наблюдается нижний ИМО плюс тяжелое заболевание других коронарных сосудов.

Рисунок 1: Сравнение первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае с ЭКГ, показанной в сообщении «Реанимация вследствие фибрилляции желудочков. Нужно ли активировать экстренную катетеризацию?» (см. текст).