Клинический разбор: Заметите ли вы это?

Автор Магнус Носсен (с комментариями и диаграммой Кена Грауэра): Electrophysiological curiosity. Can you spot it?

Пациентом в сегодняшнем случае является мужчина 60 лет, у которого наблюдаются учащенное сердцебиение и головокружение. У него не было обмороков в анамнезе. У пациента была гипертония, но в остальном он был здоров. В связи с сообщенными симптомами его поместили под наблюдение и начали мониторное наблюдение. Ниже на рисунке 1 представлена запись, полученная с помощью внутренней телеметрии.

• На полосе ритма на рисунке 1 показаны четыре отведения ЭКГ (aVF, III, V1 и V5). Скорость записи 25 мм/с. Виден паттерн бигеминии, при которой каждый второй комплекс QRS являются широким. Можете ли вы объяснить, что происходит на этой записи? Замечаете ли вы что-нибудь необычное в этом записанном ритме?

Рисунок 1: Начальная полоса ритма в сегодняшнем случае.

Ниже на рисунке 2 представлена ​​еще одна запись того же пациента. Комплекс № 9 широкий и имеет иную морфологию QRS, чем другие широкие комплексы. Каково вероятное объяснение этому?

Рисунок 2: Вторая полоска ритма сегодняшнего пациента.

Комментарий:

Обе полосы ритма показывают синусовый ритм с преждевременными желудочковыми комплексами (ЖЭ). Вслед за большинством этих ЖЭ происходит ретроградное проведение, которое начинается в желудочках, а затем движется назад через АВ-узел на предсердия (ВА-проводимость). Поскольку предсердия деполяризуются ретроградно, зубцы P отрицательны (при этом эти ретроградные зубцы P частично скрыты внутри сегмента ST предшествующего ЖЭ).

Следует отметить изменение интервала RP! (т.е. расстояние от начала ЖЭ — до ретроградного зубца Р).

• Существует 2 разных интервала RP. Это можно объяснить наличием двойных путей AV-проводимости в ретроградном направлении. Один из этих путей работает значительно медленнее, чем другой.
• Когда ретроградный импульс проходит по более медленному пути, время проведения и интервал RP увеличиваются.
• Обратное происходит, когда ретроградное проведение осуществляется по более быстрому пути (т. е. более быстрое ретроградное проведение приводит к более короткому интервалу RP).

Из-за дополнительной сложности второй записи я обозначил вторую полосу ритма на рисунке 3:

• Зеленые стрелки указывают на синусовые зубцы P на рисунке 3 — с нормальной синусовой проводимостью комплексов № 1, 3, 5, 7 и 10.
• Комплексы № 2, 4, 6 и 8 представляют собой ЖЭ со схожей (хотя и не идентичной) морфологией QRS. Эти ЖЭ, скорее всего, происходят из одного и того же эктопического участка желудочков.
• Серая стрелка указывает на ретроградный зубец P с более длинным интервалом RP (295 мс), который проводится от комплекса ЖЭ №2.
• Синяя стрелка указывает на ретроградный зубец P с более коротким интервалом RP (170 мс), который проводится от комплекса ЖЭ №4.
• После ЖЭ №6 ретроградной проводимости нет.
• Красная стрелка указывает на ретроградный зубец P с более длинным интервалом RP, который проводится от комплекса ЖЭ №8. Обратите внимание, что этот ретроградный интервал RP от комплекса № 8 немного длиннее, чем интервал RP от комплекса № 2 (330 мс против 295 мс).

Рисунок 3: Я разметил Ритм №2.

А как насчет комплекса №9?

• Обратите внимание, что комплекс № 9 широкий, но с другой морфологией QRS по сравнению с широкими комплексами № 2, 4, 6, 8 (т. е. комплекс № 9 демонстрирует преимущественно отрицательный QRS во всех 4 отведениях мониторинной записи).
• Комплекс №9 следует после самого длинного интервала RP в этой полосе ритма. Причина, по которой комплекс №9 выглядит по-другому, заключается в том, что комплекс №9 представляет собой желудочковое «эхо» или реципрокный комплекс. Механизм, действующий для этого реципрокного ритма на рисунке 3, показан на панели C на рисунке 4.

Рисунок 4: Иллюстрация механизма реципрокных (эхо) сокращений. (Адаптировано из Strasberg et al. — Am J Cardiol 48(4): 639-646, 1982).

КЛЮЧЕВАЯ Клиническая точка (Грауэр):

Важность рисунка 4 заключается в том, что он показывает механизм инициации многих повторных СВТ-ритмов! (т. е. см. мой комментарий внизу страницы в сообщении «Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?» в блоге по ЭКГ, в котором я иллюстрирую ближе к самому концу моего комментария начало «быстро-медленной» формы АВУРТ судя по тому, что мы видим здесь, на панели Б).

==================================

Возвращаясь к механизму на рисунке 3 сегодняшнего случая:

Грауэр: Для ясности на рисунке 5 — я сохранил ту же цветовую кодировку и проиллюстрировал приведенное выше объяснение доктора Носсена реципрокных комплексов на лестничной диаграмме, которая концентрируется на отведении III на рисунке 3.

• ЗЕЛЕНЫЕ стрелки и линии на лестничной диаграмме — показывают нормальные комплексы с синусовой проводимостью.
• Комплексы № 2, 4, 6 и 8 представляют собой ЖЭ (РОЗОВЫЕ кружки схематически показывают происхождение этих ЖЭ из желудочка).
• ОРАНЖЕВЫЙ пунктир — показывает ЖЭ-комплекс № 2, проводящийся назад с образованием ретроградного зубца P с интервалом RP = 295 мс.
• СИНЯЯ пунктирная линия — показывает ЖЭ № 4, проводящуюся назад по более медленному пути АВ-узла, с образованием ретроградного зубца P с интервалом RP = 170 мс.
• ЖЭ №6 — не может вернуться в предсердия.
• Но ЖЭ № 8 не только проводится назад, в данном случае по более медленному пути АВ-узла, создавая ретроградный зубец Р (КРАСНАЯ пунктирная линия на лестничной диаграмме, ведущая к КРАСНОЙ стрелке), но и из-за более длительного интервала RP (330 мс) — более быстрый путь АВ-узла имеет достаточно времени для восстановления свойств прямой проводимости — и, следовательно, формирует комплекс № 9 (ФИОЛЕТОВЫЙ) — который представляет собой «эхо»-комплекс, который проводится с аберрантностью, зависящей от частоты, поскольку комплекс № 9 возникает вскоре после этого комплекса №8.

Рисунок 5: Предложенная мной лестничная диаграмма, иллюстрирующая механизм «эхо» на рисунке 3.

==================================

Продолжение:

У пациента было много эпизодов НСЖТ (неустойчивой желудочковой тахикардии), как показано ниже на рисунке 6. Он ощущал сердцебиение — как во время ЖЭ, так и во время эпизодов НСЖТ и ЖТ.

• Можете ли ВЫ описать предсердную активность на рисунке 6?
• Почему комплекс №3 доказывает, что широкие комплексы являются желудочковыми?

Рисунок 6: Последующая полоса ритма в 5 отведениях с эпизодом НСЖТ.

Предсердная активность на рисунке 6:

Ритм на рисунке 6 начинается с серии регулярных синусовых зубцов P (ЗЕЛЕНЫЕ стрелки на рисунке 7).

• Можно легко не заметить 2-ю и 3-ю ЗЕЛЕНЫЕ стрелки, потому что они частично скрыты внутри ST-T комплексов № 2 и 4.
• КЛЮЧ — распознать 4-ю, 5-ю и 6-ю ЗЕЛЕНЫЕ стрелки и отметить, что интервал P-P достаточно постоянен для этих 3-х зубцов P.
• Установка ножек циркуля примерно на этот интервал P-P — это должно облегчить обнаружение 2-го и 3-го зубцов P под ЗЕЛЕНОЙ стрелкой!
• Помните: поскольку 1-й комплекс на рисунке 6 является проведенным синусовым, логично, что основной предсердный ритм должен быть регулярным, по крайней мере, в начале этой записи. Итак, мы ищем признаки основного регулярного предсердного ритма (возможно, с небольшой синусовой аритмией) — и найти их гораздо легче, если вы знаете, что ищете! (а использование циркуля позволяет легко найти частично скрытые зубцы P!).
• Мы знаем, что комплексы № 2 и № 4 являются ЖЭ, потому что эти комплексы широкие, сильно отличаются от синусовых комплексов, и этим комплексам не предшествует преждевременный зубец P.
• Не является ли комплекс № 3 промежуточным по морфологии QRS? — по сравнению с морфологией синусового комплекса №1 и ЖЭ №2 и №4? Причина такой промежуточной морфологии QRS в том, что комплекс № 3 является сливным комплексом («F») — и это доказывает, что все комплексы, имеющие вид №2 и №4, тоже желудочковой этиологии! (Подробную информацию о диагностической ценности сливных комплексов см. в «Уроке №3» в моем комментарии в сообщении «Бессимптомный мужчина 50 лет с частотой сердечных сокращений 160 – какой диагноз? Как вы будете его вести?»).
• Наконец, зная, что у сегодняшнего пациента наблюдается тенденция к ретроградному проведению желудочковых сокращений, я подозреваю, что ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 7 представляют собой ретроградные зубцы P, следующие за желудочковыми сокращениями при НСЖТ.

Рисунок 7: Я разметил Рисунок 6.

Вывод по СЛУЧАЮ:

Сегодняшний пациент имел структурно нормальное сердце и результат катетеризации сердца также был нормальным. Был установлен постоянный кардиостимулятор, и пациенту проводили предсердную стимуляцию с частотой 60 ударов в минуту. После установки кардиостимулятора был назначен бета-блокатор. Была надежда, что увеличение частоты сердечных сокращений (из-за предсердной стимуляции) в сочетании с лечением β-блокаторами будет подавлять большую часть желудочковой эктопической активности и приступов НСЖТ. Когда эти меры не помогли — больному была проведена аблация ЖЭ, в результате которой достигнут хороший клинический результат.

Уроки:

• Двойная АВ-физиология в ретроградном направлении не обязательно означает наличие двойной АВ-проводимости в антеградном направлении.
• Двойная АВ-физиология необходима для АВУРТ ​​и реципрокных или «эхо» комплексов.
• Как показано выше на рисунке 4 — Эхо-ритмы обеспечивают общий механизм инициации reentry СВТ-ритмов! (и - понимание механизма формирования «эхо-ритмов» дает представление о том, как запуск НСВТ может даже вызвать последующий запуск reentry СВТ, как на панели C на рисунке 4).