Подострый передне-перегородочний ОИМ с устойчивой элевацией ST и положительным T

Источник: см. здесь.

Мужчина 60-лет поступил с жалобой на боль в груди более 4-х дней, с некоторым усилением боли в день обращения. Проследить анамнез достаточно точно не представляется возможным. Была небольшая одышка. Пациент сам пришел в приемное отделение (не вызывал скорую). Он не выглядел тяжелобольным и его жизненно важные показатели были нормальными. Вот его ЭКГ при поступлении:

 

Рис. 1. ЭКГ мужчины 60 лет при поступлении. Что Вы думаете? Правда, без всяких сомнений, имеется инфаркт миокарда? Реально острый?

Описание

• Имеется фибрилляция предсердий со частотой сокращений желудочков 95.
• Имеется блокада правой ножки пучка Гиса с морфологией QR особенно заметной в V1-V3 (без RSR', потому что имеется начальный Q, эти признаки диагностические для ОИМ передней стенки и перегородки). Q распространяются до V5 и очень широкие (80 мс в V2).
• Видны зубцы Q в нижних отведениях, которые могут имитировать блокаду передней ветви левой ножки, потому что они приводят к отклонению ЭОС влево.
• Видна также  довольно массивная элевация ST, и она не только передняя, но и нижняя (см анализ ниже). 

Рис. 2. Объяснение изменений ЭКГ. Окончание QRS лучше всего видно в отведении V1 (и дает длительность QRS 176 мс). Если провести линию вниз до пересечения с отведением II внизу, можно найти окончание QRS во II отведении. Из него можно найти окончание QRS во всех отведениях. Анализ показывает, что имеется элевация ST после окончания QRS в отведениях II, III и aVF, и реципрокной депрессией ST в aVL. Таким образом, имеются блокада правой ножки п. Гиса и ДВЕ локализации ИМпST - передняя и нижняя ИМПСТ.

Насколько давний этот передне-нижний ИМпST?

Может быть он острый (или подострый или даже давностью несколько дней)? Несмотря на то, что боль беспокоила пациента в течение 4-х дней, может быть артерия полностью окклюзировалась только в течение последних нескольких часов? Маловероятно. Хотя острый передний ИМпST часто имеет узкие комплексы QR в течение одного часа от начала (1. Raitt и др.), что связано обычно с большим ИМ и худшим прогнозом (2. Армстронг и др.), эти хорошо развитые, широкие передние Q предлагают завершенный трансмуральный ИМпST.

Таким образом, у этого пациента вероятно имеетcя инфаркт давностью по крайней мере несколько дней с постоянной элевацией ST и постоянно положительными зубцами Т.

Широкие зубцы Q свидетельствуют о «трансмуральном» ИМ (завершенном ИМ с инфарктом всей толщи желудочка). Это было распространенным явлением в дореперфузионную эру ведения ИМпST, но до сих пор отмечается у больных, которые поздно обратились и вследствие этого не получили своевременной реперфузионной терапии. Когда есть ИМ, распространенный до эпикарда (трансмуральный ИМ), то инфарктизированный эпикард часто воспаляется (постинфарктный регионарный перикардит или ПИРП).

Какое осложнение угрожает пациенту с постинфарктным регионарным перикардитом?

Пациент был доставлен в рентгеноперационную и проведенная в экстренном порядке ангиография выявила 100% окклюзию ПМЖВ в средней трети, артерия была открыта, но открытие сосуда не привело к восстановлению кровотока. Исходный уровень тропонина I был 23,7 нг/мл, затем было отмечено снижение, подтвердившее давность инфаркта миокарда в несколько дней.

Продолжение

Через 2 дня у пациента развилась значительная тахикардия, гипотензия, кожные покровы стали пепельные, липкие (кардиогенный шок) и появился новый шум в сердце. Была записана эта ЭКГ 12 отведений: 

Рис. 3. ЭКГ пациента после ухудшения. Не так много изменений, за исключением немного боле быстрого желудочкового ответа (110 в минуту). Нет разрешения элевации ST. Зубцы Т устойчиво положительны. Это по-прежнему соответствует ПИРП, что было отмечено уже на первой ЭКГ. Обратите также внимание, насколько легко диагностировать элевацию ST в комплексе желудочковой экстрасистолы.

Эхокардиография не выявила гемоперикард, но УЗИ с доплером обнаружило новый небольшой дефект межжелудочковой перегородки со сбросом крови слева направо. Это было выявлено в дополнение к большому дискинезу септальной, передней и верхушечной стенки ЛЖ, и выраженному снижению сократительной функции ЛЖ.

Была начата балонная контрпульсация и пациент был экстренно прооперирован, но не выжил.

Обсуждение

Когда есть инфаркт на всю толщину миокарда, обычно имеется и эпикардиальное воспаление (постинфарктный регионарный перикардит), а миокард находится под угрозой «разрыва». Термин «разрыв» звучит как какой-то взрыв или массивный выброс, но это, как правило, небольшая, медленная протечка, что, с течением времени, может вызвать тампонаду и смерть. Разрыв может быть либо в свободной стенке (вызывая тампонаду сердца) либо в перегородке, в результате чего развивается острый дефект межжелудочковой перегородки с шунтированием крови слева направо и отеком легких и шоком в результате. Если с помощью ультразвука разрыв обнаружен на ранней стадии, пациент может быть спасен. Обычная выживаемость - приблизительно 2 из 6 пациентов ИМпST с разрывом свободной стенки сердца, выявленном по наличию гемоперикарда при прикроватном УЗ.

Oliva et al. и др. (4) четко связали разрыв сердца с постинфарктным регионарным перикардитом (ПИРП), и связанными с ними с постоянными положительными Т. Он нашел 2 ЭКГ закономерности развития атипичного Т при ПИРП:

1. Устойчиво положительные зубцы Т через 48 часов после начала ОИМ.
2. Преждевременный постепенный разворот инвертированных Т в положительном направлении в течение от 48 до 72 часов после начала ИМ при наличии хорошо сформированных зубцов Q.

Выводы:

1. Хорошо сформировавшиеся зубцы Q с постоянной элевацией ST, особенно у пациентов с длительной болью, предупреждают врача о трансмуральном ИМ с возможным постинфарктным перикардитом. Нужно быть начеку из-за угрозы разрыва миокарда.
2. В случае перегородочного ИМ, как в этом случае, нужно помнить о возможности развития дефекта межжелудочковой перегородки.
3. Прикроватное УЗИ-сердца может обнаружить разрывы своевременно.
4. Кроме того, эти пациенты имеют высокую частоту аневризм ЛЖ с формированием пристеночного тромба.
5. Хотя разрыв имеет высокую смертность, не является однозначно фатальным явлением.

Ссылки:

1. Raitt MH, Maynard C, Wagner GS, Cerqueira MD, Selvester RH, Weaver WD. Appearance of abnormal Q waves early in the course of acute myocardial infarction: implications for efficacy of thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 1995;25(5):1084-8.
2. Armstrong PW et al. Baseline Q-wave surpasses time from symptom onset as a prognostic marker in ST-segment elevation myocardial infarction patients treated with primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 53(17):1503-9. Apr 28, 2009.
3. Plummer D. Dick C. Ruiz E. Clinton J. Brunette D. Emergency department two-dimensional echocardiography in the diagnosis of nontraumatic cardiac rupture. Ann Emerg Med 1994; 23(6):1333-42.
4. Oliva PB, Hammill SC, Edwards WD. Electrocardiographic diagnosis of postinfarction regional pericarditis: ancillary observations regarding the effect of reperfusion on the rapidity and amplitude of T wave inversion after acute myocardial infarction. Circulation 1993;88(3):896-904.
5. Oliva PB. Hammill SC. Edwards WD. Cardiac rupture: a clinically predictable complication of acute myocardial infarction: report of 70 cases with clinicopathologic correlations. J Am Coll Cardiol 1993;22(3):720-6