60 лет с болью в груди, это не ИМпST. Какой диагноз должен быть при выписке?

Автор Джесси Макларен: 60 year old with chest pain, STEMI negative. What should the discharge diagnosis be?

У ранее здорового 60-летнего мужчины при нагрузке развилась боль в груди, сопровождавшаяся потливостью и ему вызвали «скорую». Вот ЭКГ «скорой», оцифрованная с помощью PM cardio. Что вы думаете?

Имеется синусовая аритмия с нормальной проводимостью, нормальной осью и нормальными амплитудами. Имеется потеря зубцов R в V2-3 с острейшими зубцами V1-5. Нет значимой элевации ST, но есть две формы депрессии ST: зубец T deWinter V3-5 и прекардиального вихря с депрессией ST в V6, реципрокная к тонкой элевации ST в V1. В отведениях от конечностей нет элевации ST, но есть острейшие зубцы T в I/aVL с реципрокной нижней депрессией ST. Итак, хотя диагностических критериев ИМпST нет, в 11/12 отведениях есть множественные ишемические нарушения, включающие QRS, ST и зубцы T, которые являются диагностическими для проксимальной окклюзии ПМЖВ.

Система искусственного интеллекта Queen of Hearts PMCardio высоко уверенна в ИМО на основе острейших зубцов T и депрессии ST, несмотря на отсутствие критериев ИМпST:

Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

Скорая помощь догоспитально активировала код ИМпST и дала пациенту аспирин и три спрея нитроглицерина. Они прибыли в отделение неотложной помощи через 30 минут, чтобы встретиться с кардиологической бригадой, где была повторно записана ЭКГ:

Снова нет критериев ИМпST, и было отмечено улучшение морфологий deWinter и вихря. Но сохраняются прекардиальные острейшие зубцы T и нижняя депрессия ST, и это реципрокно к незначительной прямой элевации ST в aVL. Окончательная слепая кардиологическая интерпретация отметила только минимальную нижнюю депрессию ST, но ЭКГ по-прежнему диагностирует проксимальную окклюзию ПМЖВ.

К счастью, лечащая кардиологическая бригада «увидела» острейшие зубцы T и тонкую элевацию ST в aVL и направила пациента на неотложную ангиографию: 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ. Первый тропонин составил 7000 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин), что сопровождается потерей зубцов R, а пик составил 94000 нг/л. Эхо показало снижение ФВ до 35% с гипокинезом передне-перегородочного сегмента и акинез верхушки. ЭКГ при выписке показала инверсию зубца T переднебоковой реперфузии:

Диагноз при выписке был «ИМпST», но ни одна ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST, а слепая кардиологическая интерпретация ЭКГ при поступлении была отрицательной по ИМпST.

В текущей парадигме было бы разумнее назвать это ИМбпST потому что у пациента был инфаркт миокарда 1-го типа без какой-либо ЭКГ, соответствующей критериям ИМпST. Но это не объясняет, почему в экстренном порядке была проведена ангиография, потому что она должна быть зарезервирована для пациентов с ИМпST. Таким образом, выписной диагноз «ИМпST» был скорее отражением времени до лечения (экстренная катетеризация), а не текущей диагностической дихотомии (ИМпST против ИМбпST). Это пример частого явления: клиницисты называют ИМО «ИМпST». Таким образом, это ИМпST(-)ИМО, который лечился как ИМпST, с быстрой реперфузией, несмотря на текущую парадигму.

Диагноз при выписке: ИМпST/ИМбпSTI против ИМО/НеИМО

Почему это важно, да потому, что > 25% пациентов с «ИМбпST» с отсроченной ангиографией имеют точно такую же патологию в виде острой коронарной окклюзии. Их диагноз при выписке также больше отражает время до лечения (несрочная катетеризация), чем диагноз.

Эти диагнозы при выписке создают смещение в базах данных ИМпST/ИМбпST: как эти ИМпST(-)ИМО с отсроченной реперфузией зарыты в базах данных ИМбпST вместе с неокклюзионными ИМ, что мешает нам учиться на пропущенных окклюзиях; так и ИМпST(-)ИМО с быстрой реперфузией зарыты в базах данных ИМпST, что мешает нам учиться на таких замечательных случаях, как этот.

Оба усиливают ложную дихотомию ИМпST/nИМбпST и являются барьерами для перехода к парадигме ИМО.

Для сравнения, посмотрите на этот похожий случай 60-летнего пациента с болью в груди, с активацией экстренной ангиографии догоспитально: Боль в груди, тропонин в пике 100 000 нг/л и эта ЭКГ при выписке: какой диагноз?

Также диагностирована окклюзия ПМЖВ с передними острейшими зубцами Т, прекардиальным вихрем и едва заметной нижней депрессией ST. У пациента также была 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ с пиковым тропонином 100 000 нг/л. Но поскольку код ИМпST был отменен по прибытии, а пациенту провели ангиографию отсроченно, диагноз при выписке был «ИМбпST», несмотря на то, что у него была точно такая же патология.

Вместо того, чтобы называть первый «ИМпST» из-за быстрой реперфузии, а второй «ИМбпST» из-за отсроченной реперфузии, оба следует называть тем, чем они являются: ИМО — и ​​тогда мы сможем извлечь уроки из обоих.

Новый консенсус экспертов ACC поясняет, что: «ЭКГ-критерии ИМпST только на стандартной 12-канальной ЭКГ не будут учитывать значительное меньшинство пациентов с острой коронарной окклюзией. Поэтому ЭКГ следует внимательно изучить на предмет едва заметных изменений, которые могут представлять начальные ЭКГ-признаки окклюзии сосудов, такие как острейшие зубцы T или подъем сегмента ST <1 мм, особенно в сочетании с реципрокной депрессией сегмента ST». Но если критерии ИМпST являются плохим суррогатным маркером, и если нас интересует острая коронарная окклюзия, то диагнозы при выписке должны измениться, чтобы отразить новую классификацию ИМО/НеИМО, а не ИМпST/ИМбпST.

Запомним

1. Критерии ИМпST имеют низкую чувствительность к острой коронарной окклюзии

2. Другие признаки окклюзии включают острейшие зубцы T, паттерн deWinter, прекардиальный вихрь и депрессию ST, реципрокную незначительному подъему ST/острейшему T

3. Диагнозы при выписке и классификация ИМ должны отражать исходы для пациента по ИМ с окклюзией против неокклюзии, а не произвольные критерии элевации ST против не-элевации ST или быстрое или отсроченное время катетеризации. Все ИМО затем можно просмотреть, чтобы определить, какие были пропущены, а какие были быстро реперфузированы, чтобы извлечь уроки из обоих

---

Комментарий Кена Грауера, доктор медицины:

Сегодняшняя публикация доктора Макларена важна — в ней с помощью двух клинических примеров подчеркиваются недостатки устаревшей и проблемной парадигмы ИМпST.

• Постоянные подписчики блога по ЭКГ хорошо знакомы с десятками представленных нами случаев, иллюстрирующих испытания и невзгоды парадигмы ИМпST, основанной на миллиметровых критериях. Слишком много врачей (включая кардиологов) — «застряли» в этой парадигме ИМпSTв силу привычки и неспособности оценить теперь четко определенную патофизиологию того, что происходит в ходе развивающейся ОКО (острой коронарной окклюзии) — которую мы называем ИМО (окклюзионный инфаркт миокарда).
• Согласно двум случаям, представленным сегодня доктором Маклареном — последствия этого текущего ошибочного подхода многочисленны и простираются довольно далеко.

Растущая литература теперь убедительно показала следующее:

• Жесткое соблюдение критериев ИМпST на основе миллиметров пропускает по крайней мере 1/3 ИМО (Meyers, Smith et al — Ann Emerg Med 74(4): S26, 2019 — and — Meyers, Smith et al — Int J Cardiol Heart Vasc, 2021).
• Мы знаем, что критерии ИМпST проблематичны — потому что врачи, обученные оценивать другие параметры ЭКГ (вместо того, чтобы полагаться исключительно на заданное количество миллиметров подъема сегмента ST), способны точнее определять ИМО, которые будут пропущены при соблюдении критериев ИМпST (McLaren, Meyers, Smith — Canad J Emerg Med 24: 250-255, 2022) — и — Westafer L — ACEP Now, Dec., 2022 — и — Kontos et al; 2022 ACC Expert Consensus — JACC 80(20):1925-1960, 2022).
• Более чем простая неспособность идентифицировать случаи ИМпST(-)/ИМО(+) — приверженность устаревшей парадигме ИМпST может привести к задержке диагностики у многих пациентов с острой коронарной окклюзией, у которых не было достаточного подъема сегмента ST, чтобы «подходить» под определение ИМпST на момент их осмотра.
• Клиническая реальность этой запоздалой диагностики искажает данные в литературе, переоценивая точность парадигмы ИмпST. Это происходит потому, что у некоторых пациентов с изначально ИМпST в конечном итоге действительно развивается достаточная элевация ST, чтобы «квалифицироваться» как ИМпST но задержка на несколько часов (а иногда и на день или больше!) означает значительную потерю жизнеспособного миокарда у этих пациентов с ИМО(+), которых следовало бы распознать и лечить с помощью ЧКВ задолго до того, как у них наконец развилась «достаточная» элевация ST, чтобы квалифицироваться как ИМпST (McLaren, Meyers, Smith — J Electrocardiol 76: 39-44, 2023).
• Другой способ, которым текущая литература искажается в пользу несостоятельной парадигмы ИМпST, заключается в том, что среди пациентов с ИМпST(-) нет ложноотрицательных результатов (McLaren, Meyers, Smith — J Electrocardiol 76: 39-44, 2023). Это связано с тем, что несоответствие критериям ИМпST на основе миллиметров ошибочно принимается за отсутствие острой коронарной окклюзии — и затем неправильно классифицируется как «ИМбпST». К сожалению, этот методологический недостаток увековечивает ложные выводы о переоцененной точности критериев ИМпST.

Клиницисты и парадигма ИМпST игнорируют патофизиологию ИМО:

Основываясь на случаях, представленных нам в блоге, подавляющее большинство клиницистов (включая кардиологов) игнорируют базовую патофизиологию того, что происходит в ходе остро развивающегося ИМО. Рассмотрите следующее:

• Нередко — «виновная» артерия может внезапно закупориться — затем спонтанно открыться (иногда до того, как пациент обратится за медицинской помощью) — и иногда продолжать спонтанно открываться и закрываться несколько раз. Интерпретация серийных ЭКГ, которые коррелируют с историей болезни пациента, может рассказать нам о состоянии «виновного» сосуда (тем самым помогая нам в значительной степени понимать и интерпретировать ЭКГ, которые могут не показывать явного подъема ST).
• При острой окклюзии у пациента обычно развивается боль в груди — и — сегменты ST над областью инфаркта имеют тенденцию к подъему, в то время как в противоположных областях сердца обычно наблюдается реципрокная депрессия ST.
• При спонтанном открытии «виновного» сосуда — боль в груди уменьшается (или разрешается) — и — отклонения сегмента ST (подъем и депрессия) улучшаются или нормализуются.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: то, что спонтанно открывается — может так же легко (и в любое время) спонтанно закрыться. Именно по этой причине, даже если у пациента, у которого был подъем ST, теперь нет боли и подъема ST — эта быстрая катетеризация с ЧКВ все еще показана, потому что у этого пациента все еще может в любое время произойти спонтанная повторная окклюзия.
• ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Даже свежий ИМпST может не показать подъем ST на момент записи ЭКГ, которую вы просматриваете, ЕСЛИ — до этого был непрерывный процесс прерывистой окклюзии, за которым последовало спонтанное повторное открытие. Помните, что между фазой острого подъема ST и развитием реперфузионных зубцов T (с инверсией зубца T) — может наступить фаза псевдонормализации, при которой ЭКГ может выглядеть на удивление ничем не примечательной.
• Многие из этих пациентов с положительным тропонином и непримечательными или неспецифическими изменениями на ЭКГ на момент записи их ЭКГ — ошибочно диагностируются как имеющие «ИМбпST» — когда на самом деле у них была острая коронарная окклюзия. Неспособность сопоставить симптомы с каждой ЭКГ (вытекающая из неспособности оценить патофизиологию, описанную выше, остро развивающегося ИМО) является причиной чрезмерного использования термина «ИМбпST».
• Наконец, в зависимости от того, КОГДА была сделана катетеризация во время «транзиторного» инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, «виновная» артерия не всегда может быть все еще закупорена во время катетеризации сердца (т. е. не полностью закупоренная артерия при катетеризации все еще может быть «виновной» артерией, вызвавшей инфаркт).