Боль в груди, тропонин в пике 100 000 нг/л и эта ЭКГ при выписке: какой диагноз?

Автор Джесси Макларен, редакция Смита: Chest pain, peak troponin 100,000 ng/L and this ECG on discharge: what’s the diagnosis?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политике скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решение вопроса - VPN, даже бесплатный и простенький.

Обычно, мы предлагаем клинические случаи в хронологическом порядке, как они развиваются в реальной жизни. Но этот случай будет представлен в обратном хронологическом порядке. На каждом этапе мы будем задавать вопрос: «Какой диагноз?» с использованием парадигмы ИМпST (был ли это ИМпST или ИМбпST?) и парадигмы ИМО (был ли это окклюзионный ИМ или неокклюзионный ИМ?).

Выписка

60-летний мужчина без предшествующего сердечного анамнеза был госпитализирован с болью в груди, пиковым уровнем тропонина 100 000 нг/л (норма <16 у женщин и <26 у мужчин) и был выписан со следующей ЭКГ (№4). Какой диагноз?

Нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось и нормальные вольтажи. Потеря зубцов R V2-3 и реперфузионная инверсия зубца T, заметная в V2-4 и более тонкая в I/aVL/V5, что указывает на проксимальную реперфузию ПМЖВ после переднего инфаркта (т.е. не Wellens).

Был ли это ИМпST или ИМбпST? Мы не можем этого сказать, потому что не знаем, была ли элевация ST на ЭКГ до ангиографии. Таким образом, независимо от результатов ангиографии, пика тропонина или признаков реперфузии, парадигма ИМпST не может ответить, даже задним числом, на основной вопрос «каков диагноз» без ЭКГ, предшествовавшей ангиограмме. Но с парадигмой ИМО мы можем диагностировать окклюзию ПМЖВ, которая привела к потере зубца R (с массивным пиком тропонина) до реперфузии.

Ангиография

Вернемся к ангиограмме: 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ. Был ли это ИМпST или NSTEMI? Мы до сих пор не можем сказать, потому что парадигма ИМпST не основана на ангиограмме, а 25% ИМпST имеют полностью закупоренную артерию. С другой стороны, мы можем, очевидно, назвать это окклюзионным ИМ на основании ангиограммы. Но даже если артерия полностью открылась (поток TIMI-3) к моменту выполнения ангиограммы (это примерно 20% всех «ИМпST»), мы все равно могли бы сказать, что был ИМО на основании выраженнейшего подъема тропонина (по сравнению с ИМ без окклюзии, с открытой артерией и тропонинами с малым пиковым значением), а на ЭКГ после ангиографии имеется реперфузионная инверсия зубца Т.

Примечание Смита: более 30% артерий открыты с потоком TIMI-1, 2 или даже 3, 20% с потоком TIMI-3.

Непосредственно перед ангиограммой

Вернемся к ЭКГ (№3) до катетеризации, к оценке врача отделения неотложной помощи и повторной ЭКГ: у пациента была  боль в груди в  течение 7 часов, рефрактерная к нитратам, исходный тропонин повышен до 300 нг/л, пробежка ЖТ, и региональные нарушения движения передней стенки при прикроватном УЗИ : был ли это ИМпST или ИМбпST?

В V2 и V3 имеется только минимальная вогнутая элевация ST, которая не соответствует критериям ИМпST. Таким образом, эта ЭКГ с повышенным уровнем тропонина будет «ИМ БП ST». Тем не менее, эта же ситуация является диагностической для ИМО со многими факторами, не ограничивающимися ЭКГ: у пациента рефрактерная боль в груди, повышенный уровень тропонина, электрическая нестабильность с пробежкой Ж и региональной аномалией движения передней стенки. Это показания к экстренной реперфузии в соответствии с современной парадигмой, но они редко соблюдаются.

Приемное отделение

Давайте вернемся еще назад во времени к ЭКГ, записанной перед отделением неотложной помощи (№ 2), когда у пациента была  боль в груди в течение 5 часов. Это ИМпST или ИМбпST?

Здесь зубцы R в норме. Имеется только легкая передняя элевация ST, которая не соответствует критериям ИМпST, но также имеются острейшие зубцы Т и умеренная реципрокная депрессия ST в боковых прекардиальных отведениях и нижних отведениях от конечностей. Таким образом, это по-прежнему «отрицательно для ИМпST», но - диагностически для ИМО, то есть ИМпST(-) ИМО.

Скорая помощь

Теперь вернемся к самому началу, к ЭКГ (№1), записанной в машине скорой помощи, когда у пациента уже 4,5 часа болела грудь: это ИМпST или ИМбпST?

В передних отведениях имеются большие острейшие зубцы T и большая элевация ST в V2, а в V3 имеется ПОЧТИ деформация конечной части комплекса QRS. Кто-то может назвать это ИМпST, а кто-то нет (плохая межэкспертная надежность даже для основных критериев ИМпST), но это диагностический признак окклюзии ПМЖВ.

(Значение формулы = 18,9, выше порогового значения 18,2 для окклюзии ПМЖВ; элевация ST в точке J составляет 2 мм как в V2, так и в V3, что соответствует критериям ИМпST как у мужчин, так и у женщин).

Хронологический порядок и определение ИМО в режиме реального времени

Теперь давайте посмотрим, как развивался наш сегодняшний случай в хронологическом порядке.

• Пациент доставлен парамедиками с предварительным диагнозом ИМпST на основании его ЭКГ (№ 1)
• Осмотрен при поступлении кардиологом с повторной ЭКГ (№ 2), обе квалифицированы как ранняя реполяризация и катетеризация отмена.
• Осмотрен врачом отделения неотложной помощи через 2 часа после получения тропонина. У пациента была рефрактерная боль,  регионарные нарушения движения передней стенки при прикроватном УЗИ и повторная ЭКГ, показывающая (№ 3) электрическую нестабильность: назначена консультация кардиолога для пересмотра решения о катетеризации
• Повторная оценка и активация рентгеноперационной: 100% окклюзия проксимального отдела ПМЖВ, 5-часовое время дверь-баллон с пиковым уровнем тропонина 100 000 нг/л (это массивный ИМ).
• ЭКГ при выписке (№ 4), показывающая исчезновение зубца R и реперфузионную инверсию зубца Т.

Оглядываясь назад, на основании ангиограммы и пика тропонина у пациента была окклюзия ПМЖВ, приведшая к массивному ИМ, и ему была бы полезна более ранняя реперфузия. Поэтому случай следует классифицировать как ИМО, чтобы мы могли работать в обратном направлении и найти все клинические, ЭКГ и УЗИ признаки, которые могут идентифицировать ИМО и привести к ранней реперфузии. Если мы узнаем это, мы сможем идентифицировать ИМО проспективно: я отправил первую ЭКГ из приемного (№ 2) доктору Смиту без какой-либо информации (и без предшествующей или повторной ЭКГ), и он сразу же ответил: «окклюзия ПМЖВ». За этим последовали другие признаки ИМО — рефрактерная боль, электрическая нестабильность и регионарные нарушения движения стенок, — что привело к активации катетеризации, хотя ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST.

Но поскольку ни одна ЭКГ не была интерпретирована как соответствующая критериям ИМпST, диагноз при выписке был «ИМбпST». Классификация острой коронарной окклюзии по тому, соответствует ли ЭКГ до катетеризации критериям ИМпST или нет, аналогична классификации аппендицита по тому, изначально повышены лейкоциты или нет, независимо от результатов КТ. Мы бы никогда не отложили КТ на несколько дней, потому что у кого-то с мигрирующей болью в правом квадранте и лихорадкой/рвотой были нормальные лейкоциты, потому что мы знаем, что это плохой суррогатный маркер, ни чувствительный, ни специфичный, и полагаться на эту дихотомию приведет к плохим результатам. Тем не менее, для определения показаний к реперфузии полагаются на критерии ИМпST, когда они даже менее чувствительны для ИМО, чем лейкоциты для аппендицита, и когда острая коронарная окклюзия более фатальна.

Дихотомия ИМпST/ИМпST также подрывает данные и улучшение качества: назначение экстренной ангиографии/ЧКВ будет классифицироваться как неправильная диагностика вместо неадекватной отмены, а 5-часовое время от двери до баллона не будет выделено как возможность для улучшения, а будет похоронено среди других подобных случаев без ИМО в базах данных ИМбпST.

Уроки

1. ИМ следует классифицировать по фактической патологии (окклюзионный ИМ или же неокклюзионный ИМ) вместо простой интерпретации исходной ЭКГ (ИМпST/ИМбпST), чтобы мы могли работать в обратном направлении и изучать признаки окклюзии.

2. ИМпST(-) ИМО может быть идентифицирован проспективно, включая острейшие зубцы T, потерю зубцов R и реципрокные изменения, и ретроспективно с реперфузионной инверсией зубца T.

3. Диагностика ИМО не зависит от ЭКГ и может включать рефрактерную ишемию, электрическую или гемодинамическую нестабильность и регионарные нарушения движения стенки.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Мастерская презентация доктора Макларена, которая иллюстрирует, почему «парадигма ИМпST», по-видимому, должна быть отодвинута на 2-е место при принятии наших диагностических решений.

• Конечно,  применение термина «острый ИМпST» остается в силе — когда у пациента с острым инфарктом действительно наблюдается «достаточная величина» подъема сегмента ST на ЭКГ, чтобы удовлетворить миллиметровым критериям. Но настаивать на соблюдении критериев ИМпST перед вмешательством у пациентов, подобных пациенту в сегодняшнем случае, когда совершенно явно проявляется острый ИМО (= ИМ вследствие окклюзии) — это как и ошибочная практика, так и основная причина субоптимального результата.
• Неспособность даже постфактум (т. е. при катетеризации сердца подтвердилась 100% окклюзию проксимальной части ПМЖВ) — признать, что причиной инфаркта у этого пациента была острая окклюзия коронарной артерии (т. е. «ИМО») — является еще одной демонстрацией игнорирования доказательств, полученных из анамнеза пациента и проведенных диагностических тестов (например, рефрактерная боль в груди в течение нескольких часов — серийные изменения ЭКГ, подробно описанные доктором Маклареном выше — локализованное нарушение движения передней стенки на Эхо — заметно повышенный уровень тропонина — и полная окклюзия «виновной» артерии при катетеризации).

Доктор Макларен превосходно описал детали 4 серийных ЭКГ, которые были записаны в сегодняшнем случае — в связи с клиническими событиями и другими диагностическими тестами по мере развития этого случая.

• Я сосредотачиваюсь в своем комментарии на некоторых важных дополнительных находках на 3-й ЭКГ в сегодняшнем случае, которые я считаю весьма интересными! Для ясности — я воспроизвел эту 3-ю ЭКГ (записанную до катетеризации сердца) на рисунке 1.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Поскольку не было одновременно записанной длинной полосы ритма (обычно  II отведение), я пронумеровал 15 комплексов QRS, которые имеются на этой записи.

ВЫЗОВ:

• Взгляните еще раз на ЭКГ № 3 на рисунке 1. Эта запись была интерпретирована как все еще не удовлетворяющая критериям ИМпST — хотя имеется некоторая элевация ST в отведениях V2, V3 — и реципрокная депрессия ST в каждом из нижних отведений.
• «К счастью», совокупности других факторов в сегодняшнем случае (т. е. рефрактерная боль в груди в течение нескольких часов, повышенный уровень тропонина, регионарные нарушения движения стенки на ЭхоКГ) наконец оказалось достаточно, чтобы убедить консультирующего кардиолога направить пациента на катетеризацию сердца.
• Что ЕЩЕ вы видите на ЭКГ № 3?

Рисунок 1: 3-я ЭКГ, записанная в сегодняшнем случае.

Дополнительные находки на ЭКГ № 3:

• В дополнение к умеренной элевации ST в отведениях V2 и V3 также имеется элевация ST в отведении V1. Форма этого приподнятого сегмента ST в отведении V1 выпуклая, что определенно является аномальной находкой в ​​этом отведении (особенно с учетом того, насколько крошечным является комплекс QRS в отведении V1).
• Сам по себе QS в отведении V1 не обязательно является ненормальным. Но это ненормально в связи с зубцом Q, который мы видим в отведении V2 (которого не должно быть, если QRS преимущественно положительный в отведении V2, как на ЭКГ №3).

Тем не менее, вторая часть ЭКГ № 3, которая мне показалась мне интересной, относится к ритму сердца. Отсутствие одновременно записанной длинной полосы ритма отведения затруднило обнаружение этих изменений.

• СОВЕТ: Следите за зубцами P в грудных отведениях...
• ПРИМЕЧАНИЕ. Тот факт, что в сегодняшнем случае есть только 4 ЭКГ (т. е. я вижу, что другие ЭКГ между 3-й и 4-й записью, показанной выше, просто не регистрировались) — на мой взгляд, предполагает, что лечащие врачи не заметили происходящее в последних 5 комплексах на этой записи (рис. 2).

Рисунок 2: Я разметил зубцы P в грудных отведениях на ЭКГ №3.

Нарушения ритма на ЭКГ №3:

• Комплекс № 9 — это ЖЭ. В дополнение к тому, что он широкий и выраженно отличается от синусовых комплексов до и после него (например, комплексы № 8 и 10), имеется транзиторная АВ-диссоциация. То есть 2-й зубец P (2-я КРАСНАЯ стрелка) в отведениях V1, V2, V3 возникает вовремя, но интервал PR, предшествующий комплексу № 9, слишком короткий, чтобы P провелся на желудочки. Такая картина может быть только в том случае, если комплекс QRS, возникающий после этого 2-го зубца Р, идет «снизу» (т. е. из желудочков).
• На самом деле — я сильно подозреваю, что комплекс № 9 является сливным комплексом — потому что все зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки) возникают вовремя — и 2-й зубец P действительно возникает перед QRS комплексаом № 9, и у него есть хотя бы некоторое время для проникновения в часть желудочков. Это имеет значение, потому что сливной комплекс демонстрирует промежуточную морфологию QRS и ST-T (между синусовым комплексом и ЖЭ), что означает, что «чистая» ЖЭ в отведениях V1 и V2 будет проявляла бы большую элевацию ST, чем та, которую мы видим в комплексе № 9.
• Как мы уже не раз видели, периодически острые изменения ST-T при остром ИМ можно увидеть только в ЖЭ, а не в остальной части записи (см. например, сообщение «Острейший зубец Т и конкордантная элевация ST только в ЖЭ»). Если бы элевация ST была больше, чем то, что мы видим в сливном комплексе № 9 в отведениях V1, V2, V3 (особенно для ЖЭ в отведении V1!) — тогда мы, скорее всего, можно было бы диагностировать «ИМпST» на основании этой элевации ST в ЖЭ.
• Поняли ли ВЫ, что комплексы с 11-го по 15-й на рис. 2 представляют собой пробежку ЖТ из 5 комплексов? Эта серия, возможно, намного длиннее, поскольку запись 12 отведений  после 15-го комплекса останавливается, а это означает, что мы ТАК И НЕ УЗНАЕМ, что произошло после 15-го сокращения. И поскольку после ЭКГ № 3 другие ЭКГ, по-видимому, не записывались, я подозреваю, что медицинская бригада не распознала эту пробежку ЖТ.
• ЖЕМЧУЖИНА: Причина, по которой мы знаем, что комплексы с 11 по 15 представляют собой пробежку ЖТ, заключается в том, что снова имеет место преходящая АВ-диссоциация, потому что имеется своевременный зубец P, который возникает с очень коротким интервалом PR прямо перед QRS комплекса № 11 (двойная КРАСНАЯ стрелка в отведении V6 на рис. 2) — а это доказывает, что комплекс № 11 (и 4 похожих комплекса QRS, которые следуют за ним) должны приходить «снизу» = из желудочков.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Частота этой пробежки ЖТ из 5 комплексов невелика. Она составляет ~ 115 в минуту, что находится на границе между УИВР (ускоренный идиовентрикулярный ритм), который часто является доброкачественным и связан с реперфузией, и «более быстрым» ритмом ЖТ. Но поскольку на ЭКГ № 3 я не вижу ЭКГ-признаков коронарной реперфузии, следует опасаться потенциального ухудшения этого ритма до фибрилляции желудочков (т. е. еще одной причины для неотложной катетеризации).
• Чтобы узнать больше об УИВР, см. комментарий Кена в публикации «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?».