Мужчина 50 лет с ФЖ без свидетелей, дефибрилляция и восстановление кровообращения без признаков ИМпST на ЭКГ. Нужно ли ему выполнить экстренную ангиограмму?

Автор: Пенделл Мейерс: A man in his 50s with unwitnessed VF arrest, defibrillated to ROSC, and no STEMI criteria on post ROSC ECG. Should he get emergent angiogram?

Мужчина 50 лет был обнаружен своей семьей с остановкой сердца неизвестной продолжительности. Его семья начала СЛР и вызвала скорую помощь, которая прибыла и обнаружила у него фибрилляцию желудочков. Через 15 минут после прибытия скорой помощи и как минимум 6 дефибрилляций, у пациента удалось достичь устойчивого восстановления кровообращения. Он поступил в отделение неотложной помощи с тяжелой гипотонией, частотой сердечных сокращений 70, не мог выполнять команды, но двигал конечностями, требуя фиксации и седации, частота дыхания около 24/мин, поддерживаемая маской с клапаном мешка, со значительной гипоксемией.

Он прошел реанимацию, включая вазопрессоры, инотропную поддержку и интубацию. Вот его ЭКГ после стабилизации жизненно важных показателей (не менее 30 минут с момента устойчивого восстановления кровообращения).

Что вы думаете?

На ЭКГ имеются диагностические признаки острого инфаркта миокарда вследствие окклюзии ПМЖВ. Это картина «прекардиального вихря» при ИМО ПМЖВ, которую мы планируем опубликовать в ближайшее время, с элевацией ST и острейшими Т в V1-V2, с реципрокной депрессией ST/инверсией T в V5-V6, а aVL также вызывает подозрения. Имеется реципрокная депрессия ST в нижних отведениях. Переднебоковой ИМО.

Вот интерпретация Queen of Hearts (версия 1):

Ангиограммы до и после вмешательства:

Другой вид (до и после вмешательства):

У пациента был диагностирован кардиогенный шок, он был подключен к ЭКМО, также была установлена Impella.

Только один тропонин I hs был получен при поступлении: 323 нг/л

Первоначальное эхо показало ФВ=10%, диффузный тяжелый гипокинез.

ЭКГ после ангиографии

Пациента в конечном итоге удалось отключить от ЭКМО и impella. Он был экстубирован, выполнял команды, вскоре поговорил уже говорил с семьей. Дополнительная информация отсутствует.

См. этот недавний случай, который также более подробно объясняет рекомендации по лечению ИМбпST после остановки сердца: В рекомендациях (ошибочно) говорится, что пациент, которому провели дефибрилляцию и реанимацию, не нуждается в экстренной ангиографии

См. эти многочисленные примеры Вихря и ГЛЖ (которая имеет некоторые признаки вихря, но отличается): Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Интерпретация ЭКГ после реанимации после остановки сердца часто может быть сложной. Несмотря на то, что многие ожидают, что начальная ЭКГ после реанимации покажет очевидный острый инфаркт, эта ожидаемая «картина ИМпST» часто просто отсутствует.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае, записанную не менее чем через 30 минут после достижения устойчивого восстановления кровообращения у этого пациента, которому потребовались множественные разряды из-за рецидивирующей фибрилляции желудочков.

ЭКГ после реанимации:

Я решил, что начальная ЭКГ в сегодняшнем случае довольно неочевидна. Действительно, для оценки важных находок необходимо пристальное внимание к деталям. Тем не менее, по словам доктора Мейерса, эта ЭКГ является диагностической для паттерна прекардиального вихря (так замечательно описанного и проиллюстрированного докторами Мейерсом и Смитом в сообщении Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него).

• На ЭКГ на рисунке 1 очевидно восстановление синусового ритма.
• Артефакт, скорее всего связанный с некоторым повторяющимся движением/действием на левую ногу, ухудшает нашу оценку множества комплексов (максимальный артефакт в отведениях II, III, aVF — артефакт размером 1/2 в aVR, aVL — и отсутствие артефакта в отведении I локализует «виновную» конечность как ЛН).

Согласно моему комментарию в цитированном выше сообщении, чтобы облегчить распознавание прекардиального вихря — я хотел бы сосредоточиться на картине ST-T в отведениях V1 и V6.

• Хотя 1-2 мм восходящей элевации ST обычно (и в норме) видны в передних отведениях V2 и V3 — в большинстве  случаев мы не видим элевации ST в отведении V1 (или если видим — она минимальна!). Поэтому — я сразу начинаю подозревать «прекардиальный вихрь», когда есть предположение об ИМО ПМЖВ — и — кроме того, отведение V1 выглядит не так, как ожидалось!
• Как выделено в КРАСНОМ прямоугольнике на рисунке 1 — нет никакого способа, чтобы распрямление сегмента ST, элевация и пикообразный зубец T в отведении V1 были нормальными.
• Как только мы понимаем, что картина ST-T в отведении V1 ненормальна — становится легче оценить, что соседнее отведение V2 (внутри СИНЕГО прямоугольника) показывает похожие (хотя и менее выраженные) отклонения.

Другой важный компонент прекардиального вихря — это вид ST-T в отведениях V5, V6. Сначала я сосредоточусь на отведении V6. (Я подробно останавливаюсь на этой концепции в своем комментарии в сообщении Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него).

• ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: При рассмотрении возможности Вихря — имейте в виду, что ЛЕГКО обмануться при наличии ГЛЖ, которая может вызывать изменения ST-T в виде «перегрузки» ЛЖ не только в отведениях V5, V6, но и в передних отведениях в виде элевации ST-T. Это не проблема в сегодняшнем случае, потому что, как видно на рисунке 1, амплитуды зубцов S в отведениях V1, V2 и амплитуды зубцов R в отведениях V5, V6 невелики. На сегодняшней начальной ЭКГ нет никаких намеков на ГЛЖ — и, как следствие, уверенность в нарушениях морфологии ST-T в отведениях V1, V2 и V5, V6 только усиливается.
• ЖЕМЧУЖИНА: В целом — форма депрессии зубца ST-T в отведении V6 с при Вихре не выглядит так, как обычно бывает при «перегрузке» ЛЖ, при которой депрессия сегмента ST часто будет нисходящей. Вместо этого — депрессия сегмента ST при вихре имеет тенденцию быть более плоской, по крайней мере, в отведении V6 (СИНЯЯ стрелка в этом отведении V6).

Дополнительные изменения ЭКГ на рисунке 1, которые подтверждают диагноз ИМО ПМЖВ и Вихря, включают:

• Реципрокная депрессия ST в каждом из нижних отведений (ЖЕЛТЫЕ стрелки).
• Незначительная, но реальная элевация ST в отведении aVL (темно-СИНЯЯ стрелка в этом отведении).

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.