Посмотрите, насколько плохим может быть результат, если вы не знаете изменений на ЭКГ при ИМО и не используете Queen of Hearts

Это еще один случай, присланный студентом (только поступает в мед), который пока просто записывает ЭКГ: See how bad the outcome can be if you don't know OMI findings on the ECG, and don't use the Queen of Hearts

Как возможно, что юноша, который даже не начал учиться в мединституте, может так много знать об ЭКГ и кардиологии? Это все потому что:

1. Он давно читает этот блог.
2. Ему интересно...

Это как Пенделл начал изучать ЭКГ...

Случай

43-летний мужчина с анамнезом СД II, гиперлипидемией и семейным анамнезом инфаркта миокарда обратился в клинику семейной медицины с двухдневной болью в эпигастрии, которая началась после приема пищи. Он описал боль как «давящее и неприятное» ощущение без иррадиации. Он сообщил, что боль усиливалась при нагрузке и ничто ее не облегчало. АД было 138/88, а ЧСС — 77 в мин. Ему записали ЭКГ в клинике:

Что вы думаете?

Старой ЭКГ для сравнения не было, однако эта ЭКГ сама по себе является диагностической для окклюзии ПМЖВ.

Зубцы T в V1-V4 острейшие. В V2 и V3 наблюдается распрямление подъема сегмента ST. В V2 наблюдается фрагментированный комплекс QS. В отведении aVL наблюдается очень тонкая выпуклость ST-T с терминальной инверсией зубца T. В отведениях III и aVF наблюдается очень небольшое горизонтальное распрямление сегмента ST. Эти нижние отведения могут быть нормальными, однако в сочетании с острейшими передними зубцами T их следует интерпретировать как показывающие реципрокные изменения. В V6 также наблюдается очень небольшая депрессия ST. Эта ЭКГ показывает паттерн прекардиального вихря (элевация ST в V1-2 с депрессией ST в V5-6).

Смит: также имеется зубец Q в V2 и небольшая элевация ST. Элевация ST в контексте зубца Q почти никогда не бывает нормальным явлением. Также есть депрессия ST в V5-6. Элевация ST в V1-V4 никогда не бывает в норме, если также есть депрессия ST где-либо, кроме aVR. Есть много причин, по которым эта ЭКГ является диагностической для ИМО ПМЖВ.

Таким образом, это еще один случай «прекардиального вихря»: Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

Можно утверждать, что реципрокные изменения здесь недостаточно выражены, чтобы их можно было назвать таковыми, но важно помнить, что многие окклюзии ПМЖВ вообще не демонстрируют реципрокных изменений.

Компьютерный диагностический алгоритм сообщил: «Синусовый ритм. Нормальная ЭКГ». Лечащий врач подписал: «Согласен с интерпретацией электрокардиограммы». Кардиолог перечитал: «Синусовый ритм. Нормальная ЭКГ».

Смит: Все врачи, включая кардиологов, испытывают трудности с едва заметными изменениями ЭКГ при ИМО. Этот результат является обычным и неудивительным.

В целом, врачи семейной медицины могут не иметь такого же опыта работы с ЭКГ, как специалисты по неотложной медицине или кардиологи, но им не следует полагаться на традиционный диагностический компьютерный алгоритм.

Если бы врач вместо этого использовал Королеву Червей, которая диагностирует ИМО с высокой степенью уверенности, результат мог бы быть другим:

ИМО с высокой степенью уверенности

Продолжение случая

К сожалению, изменения на этой ЭКГ остались незамеченными, а нетипичные симптомы, с которыми обратился пациент, не побудили к дальнейшему кардиологическому обследованию. Были назначены общий анализ крови и метаболическая панель, и оба оказались без особенностей, за исключением гипергликемии. Пациента отправили домой с рецептом на омепразол для лечения предполагаемой язвенной болезни. Следующие недели он провел с постоянной эпизодической изжогой и усиливающейся одышкой при нагрузке.

Ни один пациент с болью в груди не должен отправляться домой без анализа тропонина. Даже если вы пропустите ЭКГ, по крайней мере, вы сможете диагностировать инфаркт миокарда с помощью тропонинов, хотя если это ИМО, вы можете потерять много миокарда до постановки диагноза.

Он повторно обратился в семейную клинику для осмотра через месяц после своего первоначального приема. АД теперь составляло 82/68, а ЧСС — 112. Во время этого визита он сообщил об ухудшении переносимости физических нагрузок, новом ортопноэ и сообщил своему врачу, что омепразол не облегчил никаких симптомов. Была записана повторная ЭКГ:

Эта ЭКГ показывает завершенный инфаркт передней стенки! В прекардиальных отведениях почти нет зубцов R!

Врач заметил резкие изменения между этой ЭКГ и ЭКГ, записанной месяцем ранее. Он отправил пациента в отделение неотложной помощи для дальнейшего обследования. Рентген грудной клетки в отделении неотложной помощи выявил двусторонний плевральный выпот. BNP пациента был 738, а его D-димер был повышен, что побудило провести КТ для исключения ТЭЛА. Сканирование не обнаружило ТЭЛА, но выявило признаки коронарной бляшки:

В ПМЖВ (красные и синие круги) и в первой диагональной артерии (зеленый круг) имеются области плотного белого цвета.

Эхокардиограмма показала значительное снижение глобальной систолической функции с ФВ 20-25% и апикальным тромбом ЛЖ. Значения тропонина I колебались от 0,262 до 0,746 нг/мл в течение 6 часов (URL для этого анализа составляет 0,034 нг/мл). Пациент был госпитализирован из отделения неотложной помощи и, наконец, на следующее утро ему сделали ангиограмму:

Ангиограмма:

Изображение 1:

Это каудальная проекция ПМЖВ (паук). Красная стрелка показывает примерно 80% стеноз проксимального сегмента ПМЖВ. Синяя стрелка показывает еще один стеноз ПМЖВ дистальнее первой диагональной ветви примерно на 99%. Зеленая стрелка показывает 95% стеноз устья первой диагональной ветви.

Изображение 2:

Это краниальная проекция ПМЖВ. Здесь лучше визуализируются средний стеноз ПМЖВ (синяя стрелка) и стеноз устья первой диагональной (зеленая стрелка). Все три поражения имели поток TIMI 2 до стентирования.

Это краниальная проекция RAO левых коронарных сосудов после тромбэктомии и стентирования. Синяя стрелка указывает на ПМЖВ, а зеленая стрелка указывает на первую диагональную артерию. Теперь через все поражения идет поток TIMI 3, но наблюдается распространенная вазоконстрикция.

Это каудальная проекция RAO. ПМЖВ (синяя) и первая диагональная (зеленая) заметно уже, чем другие сосуды.

Вот ЭКГ после катетеризации:

Изменений нет. Морфология аневризмы ЛЖ сохраняется. Жизнеспособного миокарда, который можно было спасти с помощью ЧКВ после месяца окклюзии, почти не осталось.

На третий день госпитализации ему сделали МРТ сердца:

МРТ показала:

• Увеличенный объем ЛЖ
• Тяжелая сегментарная дисфункция ЛЖ с расчетной ФВ 26%
• Истончение и акинез всей передней стенки, апикальных сегментов, всей передней перегородки и средней нижней стенки.
• Большой многокамерный апикальный тромб (черная масса на верхушке)
• Трансмуральный инфаркт, показывающий нежизнеспособный миокард по всему переднему распределению и всем апикальным сегментам

Пациент в конечном итоге был выписан из больницы. Через три месяца он был на контрольном приеме для повторной оценки функции ЛЖ. Эхокардиограмма показала ФВ 20-25%. На этом этапе функция ЛЖ не улучшилась, и он уже вышел из фазы выздоровления после инфаркта миокарда, поэтому было принято решение установить ИКД для профилактики аритмии.

Через месяц после имплантации ИКД была записана ЭКГ:

Примечательно, что инверсия зубцов T теперь исчезла. Однако зубцы R не восстановились.

Теперь он регулярно посещает врача по поводу лечения сердечной недостаточности.

Основные уроки

Всего этого можно было бы избежать с помощью:

1. Экспертной интерпретации ЭКГ, хотя это слишком много, чтобы требовать этого от любого врача
2. Королевы Червей, которая упрощает диагностику
3. Пациенту следовало бы провести серийные тропонины. Они позволили бы диагностировать инфаркт миокарда раньше, но его все равно могли бы обозначить как «ИМ без подъема сегмента ST» и не проводить вмешательство, пока весь миокард не будет потерян.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я рассмотрел сегодняшний случай с точки зрения преподавателя семейной медицины с опытом преподавания интерпретации ЭКГ на национальном уровне врачам первичной медицинской помощи в течение более 3 десятилетий.

• В нашей программе ординатуры по первичной медицинской помощи, несмотря на компетентность наших преподавателей в основах чтения рентгеновских снимков первичной медицинской помощи, все наши рентгеновские снимки были перечитаны рентгенологом.
• Я перечитал все ЭКГ наших 35 специалистов.
• ГЛАВНОЕ: Если врачи первичной медико-санитарной помощи не достигнут уровня совершенства в интерпретации амбулаторных рентгеновских снимков и ЭКГ, результаты этих исследований должны регулярно перечитываться врачами, имеющими признанный опыт в подобной интерпретации.

Редакционный комментарий: Я начинаю свои мысли по поводу сегодняшнего поста в блоге с приведенных выше размышлений, чтобы представить перспективу моих опасений по поводу этого случая.

• Этого пациента не следовало отправлять домой из первичной клиники с его анамнезом и той первой ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1).
• Двухдневная история «давящего и неприятного ощущения», которое усиливается при нагрузке и не облегчается никакими домашними мерами, которые предпринимаются — даже если это в первую очередь «эпигастральная» локализация — является потенциальным проявлением ОКС (острого коронарного синдрома), который необходимо распознать.
• Врачи первичной медико-санитарной помощи обучаются основам интерпретации ЭКГ. Хотя от них не ожидается, что они будут экспертами, если ограничат свою практику амбулаторными условиями, в которых они редко назначают амбулаторные ЭКГ, эти врачи первичной медико-санитарной помощи должны понимать, что у пациента с новыми симптомами (как в сегодняшнем случае) — ЭКГ на рисунке 1 не является «нормальной».
• Если подготовка врачей первичной медико-санитарной помощи такова, что они не могут распознать, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ не является нормальной — то перед тем, как отправить пациента домой, должна быть какая-то форма резервного переоценивания ЭКГ. По словам доктора Смита, Queen of Hearts предлагает одну из форм немедленного резервного перечитывания с впечатляющей точностью для определения ИМО на ЭКГ.
• В качестве альтернативы (и в идеале, в дополнение к QOH) — в 2024 году любой врач первичной медико-санитарной помощи должен иметь доступ к онлайн-консультации с местным или удаленным экспертом по интерпретации ЭКГ в течение нескольких минут.
• Как было сказано ранее — еще более тревожным в сегодняшнем случае было то, что кардиолог, перечитавший сегодняшнюю начальную ЭКГ, полностью пропустил диагноз. Такую оплошность кардиолога трудно оправдать.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Согласно доктору Смиту, ЭКГ на рисунке 1 является диагностической для острого ИМО ПМЖВ.

• Я заключил причину, по которой нельзя упускать из виду сегодняшнюю первоначальную ЭКГ, в КРАСНЫЙ прямоугольник. Просто нет никаких вариантов, чтобы комплекс QRS и ST-T в отведении V2 можно было считать «нормальными». Острейшие ST-T в этом отведении полностью затмевают крошечный комплекс QRS. Вариант реполяризации никогда не будет выглядеть таким образом. В дополнение к своей высоте — этот ST-T демонстрирует чрезвычайно широкое основание и выпрямление подъема сегмента ST (КРАСНАЯ стрелка).
• Как более тонкий момент — комплекс QRS в отведении V2 является ненормальным. Хотя есть вариации в морфологии QRS для каждого из комплексов в этом отведении — «тема» — это фрагментация QRS, с не более чем крошечным следом зубца r, который я интерпретирую как «эквивалент» зубца Q у этого пациента, у которого симптомы уже в течение 2 дней.
• В контексте этой выраженной аномалии в отведении V2 — 2 соседних отведения в КРАСНОМ прямоугольнике также явно аномальны. Отведение V1 обычно никогда не демонстрирует такой большой подъем ST, ни такой ​​высокий зубец T. И, учитывая эти аномалии в отведениях V1, V2 — ST-T в отведении V3 также является острейшим (выше и шире у основания, чем ожидалось, учитывая скромную амплитуду QRS в этом отведении).
• Поддерживает нарушения на этой ЭКГ, представляющей острый проксимальный ИМО ПМЖВ —явно аномальный комплекс в отведении aVL (в СИНЕМ прямоугольнике) — который показывает удивительно широкий и глубокий зубец Q (учитывая крошечный размер QRS в этом отведении) — а также небольшой, но реальный подъем ST выпуклой ​​морфологии с терминальной инверсией зубца T. Острые изменения ЭКГ такого рода в отведении aVL являются обычным сопровождением проксимального ИМО ПМЖВ. Q в aVL и «эквивалентная» фрагментация зубца Q в отведении V2 указывают на то, что у этого пациента с 2-дневной историей симптомов уже произошел инфаркт.
• Наконец, по словам доктора Смита, едва заметное, но реальное уплощение сегмента ST в каждом из нижних отведений (СИНИЕ стрелки) соответствует представлению о реципрокной депрессии ST. Подчеркну — как изолированное открытие, я бы не был уверен в клинической значимости ST-T в нижних отведениях. Но в контексте того, что отведения V1, V2, V3 и aVL являются диагностическими для острого ИМО ПМЖВ — едва заметная степень уплощения ST в отведениях II, III, aVF явно соответствует реципрокным изменениям ST-T.

В заключение: сегодняшний случай вызывает беспокойство из-за досадных упущений, которые не должны были произойти. Следствием этих упущений является необходимость пожизненной терапии сердечной недостаточности у этого пациента.