Молодой человек с сердцебиением

Оригинал: A young man with palpitations.

Мужчина примерно 30 лет обратился с жалобами на боль в груди, учащенное сердцебиение и слезотечение. У него были подобные симптомы в течение 4 лет, но он никогда не обследовался.

Вот его ЭКГ при поступлении, которая была отправлена мне в реальном времени вместе со второй ЭКГ ниже:

Регулярная, быстрая, с узкими комплексами и без зубцов P. Пароксизмальная СВТ.

Очень сложно сказать, является ли это:
1) АВУРТ или
2) ортодромная АВРТ (Ортодромная АВРТ = WPW с ортоградным проведением вниз по АВ-узлу и ретроградным вверх по дополнительному пути).

См. обсуждение Кена Грауэра ниже, посвященное дифференциации АВУРТ от ортодромной АВРТ.

Вскоре после госпитализации пациент ритм спонтанно перешел вот в такой (ЭКГ прислана мне вместе с первой):

Что вы думаете?

Две ЭКГ выше были отправлены мне с сопроводительным текстом: «Молодой мужчина поступил с СВТ, но сейчас то появляется, то исчезает нерегулярная тахикардия с широкими комплексами. Не уверены, это полиморфная ЖТ или фибрилляция с WPW».

Мой ответ: «Определенно не полиморфная ЖТ. Определенно мерцательная аритмия. Вероятно, WPW, но очень медленная для мерцательной аритмии с WPW. Я бы просто выполнил кардиоверсию».

Смит: ритм нерегулярно-нерегулярный, без зубцов Р. Имеются дельта-волны и полиморфные QRS (но НЕ полиморфная ЖТ!). Это похоже на WPW с фибрилляцией предсердий. Что необычно, так это то, что частота не ТАК высока, как можно было бы ожидать при фибрилляции предсердий с дополнительными путями. Самый короткий интервал R-R, который я вижу, находится между 6-м и 7-м комплексом и составляет 280 мс, что не является опасным.

Тем не менее, вы НИКОГДА не должны назначать блокатор АВ-узла при фибрилляции предсердий с WPW:

1. Причина, по которой следует избегать применения АВ-блокаторов при WPW, заключается в том, что они не только блокируют АВ-узел, но и усиливают проводимость по ДПП за счет сокращения рефрактерного периода, что может привести к ФЖ.
2. Аденозин считается безопасным для прекращения АВРТ при WPW, но проаритмические эффекты аденозина могут вызывать ФП, хотя и редко, поэтому не назначайте при WPW блокатор АВ-узла, пока не приготовите дефибриллятор.

Основными особенностями фибрилляции предсердий при WPW являются:

1. Нерегулярно-нерегулярный ритм
2. Полиморфные комплексы
3. Широкие
4. Встречаются очень короткие интервалы R-R.

Никогда не назначайте блокаторы АВ-узла при мерцательной аритмии с WPW; это может привести к фибрилляции желудочков. Это означает, что НЕТ блокаторам кальциевых каналов, бета-блокаторам, аденозину или дигоксину.

Кардиоверсию можно провести фармакологически (обычно прокаинамидом), но зачем это делать? Только в том случае, если вы не можете выполнить процедурную седацию или если пациент отказывается.

Поэтому была проведена электрическая кардиоверсия (с использованием этомидата для седации. Я предпочитаю низкие дозы пропофола, достаточные только для амнезии, но не достаточные, чтобы привести к серьезной гипотонии).

Вот ЭКГ после кардиоверсии:

Определенно это предвозбуждение (дельта-волны из-за дополнительного проводящего пути). Предвозбуждение приводит к короткому интервалу PR.

Примечание электрофизиолога: «В контексте фибрилляции предсердий при предвозбуждении мы бы рекомендовали приступить к картированию и абляции дополнительных путей (особенно учитывая особенности высокого риска, включая его самый короткий предвозбужденный интервал R-R < 250 мс). Вполне вероятно, что его ДПП может быть передне-перегородочным, что увеличивает риск повреждения АВ-узла».

Еще объяснение из электрофизиологии:

«ЭКГ записывает ритм только за 10 секунд, поэтому для обеспечения достаточного количества данных необходима регистрация длинной полосы ритма. К счастью, в палате стабилизации они записали длинную полосу ритма (Смит: мне не показали) во время мерцательная аритмия и некоторые интервалы R-R были очень короткими, около 250 мс».

В тот же день его взяли на немедленную абляцию в электрофизиологическую лабораторию, но (объясняет электрофизиолог) была записана вот такая ЭКГ:

Никакого предвозбуждения, следовательно, никаких попыток абляции.

Электрофизиолог пояснил: «Эти дополнительные пути могут быть очень поверхностными волокнами, и во время первой процедуры они были механически «задеты» перед выполнением абляции, и поэтому из-за отсутствия предвозбуждения НИКАКАЯ АБЛЯЦИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЛАСЬ, учитывая локализацию с высоким риском. Несмотря на часовое ожидание проводимость по дополнительным путям не восстановилась (но они неизменно возвращаются после такого механического удара), поэтому повторную процедуру проводили с криоабляцией после восстановления проводимости по дополнительным путям».

На следующее утро была записана такая ЭКГ:

Что вы думаете?

Дельта-волны таки вернулись. Имеется рецидивирующее предвозбуждение.

Нужно опять делать абляцию.

Его отвезли на повторную абляцию и записали вот эту ЭКГ:

Все нормализовалось.

Его выписали.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я нашел сегодняшний случай чрезвычайно интересным в отношении ряда моментов, касающихся ритмов реентри-СВТ, с участием ДПП (дополнительного пути) или без него. Я добавлю следующие моменты к прекрасному обсуждению доктора Смита.

• Для ясности на рисунке 1 я разметил первые две записи в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил первые две записи.

Можем ли мы отличить АВУРТ от ортодромной АВРТ?

По мнению доктора Смита, основной дифференциальный диагноз между регулярными реентри-ритмами СВТ проводится между АВУРТ (атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, при которой цикл реентри находится в АВ-узле) и ортодромной АВРТ (атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, при которой круг реентри сначала проходит по нормальному пути через АВ-узел, а затем возвращается обратно в предсердия по дополнительному пути).

• Как я проиллюстрировал в своем комментарии в сообщении «Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?», обнаружение очень короткого интервала RP', хотя и не является безошибочным, предполагает, что механизм реентри СВТ-ритма - это АВУРТ, при котором импульс возвращается в предсердия по «быстрому» пути АВ-узла. Это связано с тем, что, когда круг реентри полностью находится внутри АВ-узла, для возвращения в предсердия требуется минимальное время.
• Напротив, обнаружение относительно длинного интервала RP' позволяет предположить, что механизм реентри ритма СВТ является ортодромным АВРТ, при котором «скрытый» ДПП может участвовать в цикле реентри. Поскольку ДПП находится за пределами АВ-узла, время циркуляции по кругу реентри и обратного хода в предсердия (ретроградное) больше, чем когда весь контур реентри находится внутри АВ-узла.

Как я иллюстрирую в вышеуказанном сообщении «Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?», во время реентри СВТ ретроградное проведение можно увидеть достаточно часто!

• ЕСЛИ во время регулярной реентри-СВТ вы ищете ретроградно проведенные зубцы Р — вы начнете находить ее гораздо чаще, чем могли себе представить! Иногда обнаружение ретроградной проводимости может дать ОСНОВНОЙ КЛЮЧ к разгадке механизма тахикардии.
• ДЛЯ ПОИСКА ретроградных зубцов P: — i) Посмотрите в нижних отведениях на наличие небольшой отрицательной выемки, которая возникает в самом конце QRS или сразу после него; или, ii) Найдите небольшую положительную выемку в отведении aVR и/или отведении aVL и/или отведении V1; и, iii) Подтверждением того, что выемка, которую вы нашли во время регулярного ритма СВТ, действительно отражает ретроградную предсердную активность (а не является частью QRS или результатом артефакта) - является то, что эта выемка больше не присутствует после возвращения синусового ритма. (Мой рисунок 2 в сообщении от 6 марта 2020 года иллюстрирует это подтверждение).

Что касается сегодняшнего случая:

К сожалению, я обнаружил, что первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае двусмысленна в отношении моих поисков ретроградных зубцов P:

• Как показано на рисунке 1, ритм на сегодняшней исходной ЭКГ представляет собой регулярную СВТ (т. е. тахикардию с узкими комплексами) с частотой ~ 190 в минуту, без синусовых зубцов Р.
• Сначала я подумал, что небольшая отрицательная выемка в самом конце QRS в отведении II как и небольшая положительная выемка в самом конце QRS в отведении V1 —  представляют собой ретроградные зубцы P с очень коротким интервалом RP' (внутри красного кружка в этих отведениях). Если это так, то это убедительно свидетельствует о том, что АВУРТ типа «медленно-быстрый» (которая на сегодняшний день является наиболее распространенной формой АВУРТ) является механизмом сегодняшнего начального ритма.
• Тем не менее, я решил, что более выраженные, чем ожидалось, отрицательные отклонения в отведениях III и aVF, а также заостренный кончик положительного зубца Т в отведении aVL могут представлять собой ретроградные зубцы P, и в этом случае интервал RP' вместо этого будет равен умеренно удлиненным (внутри СИНИХ кружков в этих отведениях).
• ИТОГ: Учитывая противоречивые результаты моих поисков потенциальной ретроградной предсердной активности, я не смог отличить АВУРТ от ортодромной АВРТ только на основании ЭКГ №1. Иногда можно отличить АВУРТ от ортодромной АВРТ, но не в сегодняшнем случае.

Как вести, если механизм представляет собой АВУРТ или ортодромную АВРТ?

Подчеркивая, что общее начальное лечение АВУРТ и ортодромной АВРТ схоже, существуют некоторые различия, о которых следует помнить, которые могут сыграть роль в принятии решения о лечении.

• WPW распознается на ЭКГ по наличию трех признаков: i) короткого интервала PR; ii) Дельта-волны в ряде отведений; и iii) расширения QRS.
• Важно понимать, что у пациентов с ДПП не всегда могут проявляться эти три признака, характерные для полного или преимущественного предвозбуждения. Вместо этого у пациентов с ДПП иногда может проявляться частичное предвозбуждение или даже его отсутствие (при этом относительный процент импульсов, проходящих через ДПП, по сравнению с нормальным путем через АВ-узел, сильно варьируется). ЕСЛИ относительная величина предвозбуждения в любой момент времени минимальна, то дельта-волны, укорочение интервала PR и расширение QRS могут быть едва заметны (если вообще могут быть обнаружены).
• ДПП могут проводить вниз (антеградно) и/или вверх (ретроградно). Хотя ДПП обычно способны проводить в обоих направлениях, у некоторых пациентов проведение вперед или назад может оказаться невозможным. Это приводит к концепции «скрытого» ДПП, при которой через дополнительный путь возможно только ретроградное проведение.
• До 15% пациентов с регулярным реентри СВТ-ритмом, направленных на катетерную абляцию, могут иметь «скрытый» ДПП, при котором дельта-волны никогда не проявлялись, поскольку прямое (антеградное) проведение через ДПП невозможно (Pappone and Santinelli — ESC: July, 2018).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Синтез концепций в приведенных выше пунктах означает, что в значительном проценте случаев при лечении нового пациента с регулярным реентри-ритмом СВТ, но без явных признаков предсердной активности, несмотря на то, что дельта-волны никогда не наблюдались, у пациента может быть скрытый ДПП (т.е. вместо АВУРТ — регулярная СВТ может быть ортодромной АВРТ).
• «Хорошая» новость заключается в том, что первоначальное лечение таких пациентов с регулярным ритмом реентри-СВТ одинаково (т. е. аденозин, верапамил/дилтиазем, β-блокатор) – поскольку агенты, блокирующие АВ-узел, успешно прерывают круг реентри при обеих тахикардиях: АВУРТ и ортодромной АВРТ.
• «Менее хорошая» новость заключается в том, что почти у 1/3 пациентов с ортодромной АВРТ в какой-то момент может развиться спонтанная мерцательная аритмия, предположительно предрасположен к «запуску» мерцательной аритмии в результате ДПП-опосредованной реципрокной тахикардии (Ma et al — Exp Clin Cardiol 9(3): 196, 2004 — и Silverman et al. in J Investig Med: Jan, 2018). И, по мнению доктора Смита, использование блокаторов АВ-узла (т.е. аденозин, верапамил/дилтиазем, β-блокатор) противопоказано пациентам с ФП и WPW, поскольку блокада нормального пути АВ-узла может привести к дальнейшему ускорению антеградного проведение по ДПП, что может привести к деградации ритма до ФЖ.
• Другая «менее хорошая» новость — это, что существует, по крайней мере, теоретический риск того, что использование блокатора АВ-узла для лечения регулярной СВТ может спровоцировать фибрилляцию предсердий, если у пациента был «скрытый» ДПП (т. е. если вместо АВУРТ — ритм был ортодромной АВРТ). К счастью, форсирование мерцательной аритмии путем введения агента, блокирующего АВ-узел, при реентри-СВТ, которая оказывается ортодромной АВРТ, встречается редко (и остается консенсус в отношении лечения реентри СВТ-ритмов блокаторами АВ-узла).

А как насчет ритма на ЭКГ №2?

Меня заинтриговало спонтанное формирование ритма на ЭКГ №2 — спустя короткое время после ЭКГ №1 без применения каких-либо лекарств!

• По мнению доктора Смита, ритм на ЭКГ №2 нерегулярно-нерегулярный, без зубцов Р. Хотя я сомневаюсь в диагностике дельта-волн в отсутствие синусовых зубцов P (поскольку проводимость по типу БЛНПГ иногда может проявляться начальным смазыванием QRS) — дополнительные особенности изменения морфологии QRS — и обнаружение ряда очень коротких интервалов R-R, чередующихся с некоторыми неожиданно более длинными интервалами R-R (т. е. между комплексами № 5–6) у этого молодого взрослого мужчины — предполагали WPW с ФП (хотя окончательный диагноз WPW не был поставлен до тех пор, пока не была записана 3-я ЭКГ, которая показала возвращение синусового ритма с короткими PR, дельта-волнами и аналогично-выглядящими широкими QRS).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Как мы подчеркивали в предыдущих публикациях (см. «Клинический сценарий диагностики - «нерегулярная тахикардия с широкими комплексами»), WPW можно сразу диагностировать, если вы видите мерцательную аритмию с широкими QRS и чрезвычайно быстрым желудочковым ответом (частота ритма иногда превышает ~ 220-250/мин!).
• В отличие от полиморфной желудочковой тахикардии, при которой морфология QRS обычно резко меняется от одного комплекса к другому, изменение морфологии QRS, обычно наблюдаемое при WPW с ФП, имеет тенденцию быть более тонким (из-за умеренных изменений степени относительного предвозбуждения).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Не у всех пациентов с WPW имеется высокий риск развития потенциально опасных для жизни тахиаритмий. Риск развития ФЖ во время фибрилляции предсердий у пациента с WPW значительно увеличивается, когда SPERRI (кратчайший интервал R-R предвозбуждения) составляет менее 220-250 мс. Это соответствует кратчайшему интервалу R-R, длительность которого едва превышает одну большую клетку. Мы не видим этого на ЭКГ № 2 — поскольку самый короткий интервал R-R имеет продолжительность 7 маленьких клеток (= 280 мс — как я отметил между комплексами № 6-7).
• Насколько быстрым будет желудочковый ответ при сочетании мерцательной аритмии у пациента с WPW, будет зависеть от свойств антеградной проводимости по ДПП. Средняя частота мерцательной аритмии на ЭКГ № 2 составляет ~150/мин (т. е. в 10-секундной полосе ритма во II отведении имеется 25 комплексов ==> 25 х 6 = 150/мин). Поскольку средняя частота ритма на ЭКГ № 2 сопоставима с диапазоном частоты для любого пациента, у которого впервые развилась мерцательная аритмия, окончательный диагноз WPW в сегодняшнем случае не был поставлен до тех пор, пока не была записана 3-я ЭКГ.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ВЫВОДЫ В СЕГОДНЯШНЕМ СЛУЧАЕ:

• Хотя значение SPERRI при ФП в сегодняшнем случае НЕ было ниже 250 мс — была показана катетерная абляция, потому что у этого молодого человека была очень симптоматичная не одна, а две тахиаритмии, связанные с WPW (ортодромная АВРТ и ФП).
• Возможно иметь более одного ДПП! (Goyal et al — StatPearls: July, 2023). Хотя множественные ДПП у одного пациента встречаются нечасто, я сначала задавался вопросом, возможно ли это у сегодняшнего пациента, особо - учитывая необходимость повторной абляции на следующий день. Тем не менее, тот факт, что морфология широких QRS была практически идентична синусовому ритму после каждой абляции, позволяет предположить, что у этого пациента не было более одного ДПП.
• Наконец, заметили ли вы очень высокие зубцы Т в нескольких отведениях после каждой абляции? Этот результат типичен для паттерна памяти зубца Т после абляции, которую часто считают свидетельством успешной абляции (Silverman et al — J Investig Med: Jan, 2018).