Внезапная тяжелая одышка и элевация сегмента ST: каковы диагностика и лечение?

Оригинал: Sudden Severe SOB and ST Segment Elevation: What is the Diagnosis and Treatment?

Мужчина средних лет с перенесенным ИМ в анамнезе обратился в отделение скорой помощи в связи с внезапным затруднением дыхания.

На догоспитальном этапе у него наблюдался респираторный дистресс и учащенное дыхание, а также тахикардия до 130. SpO₂ составила 85% при высокой скорости подачи кислорода. Догоспитальная ЭКГ (недоступна) была расценена как ***ОСТРЫЙ ИМ***, и «по скорой» была активирована экстренная катетеризация.

По прибытии он был возбужден. Дыхание было везикулярным, а хрипов не было. [Подумайте: что это значит?] Частота пульса достигла 140 в минуту. Конечности были прохладные. Левая нога была слегка опухшей по сравнению с правой. У него был тяжелый шок.

Пациент был интубирован сразу по прибытии, уровень CO₂ в конце выдоха был низким (~18 мм рт. ст.).

Врач потребовал подготовить tPA из-за опасений, что у пациента массивная ТЭЛА. Процедура была отложена до подтверждения диагноза и частично из-за неуверенности в том, можно ли будет ему провести катетеризацию поводу ИМпST, если он получит tPA.

Была записана ЭКГ, а также проведено прикроватное УЗИ:

Синусовая тахикардия. Нижняя элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL и в отведении I, что уверенно указывает на ИМпST. Задержка в/ж проводимости в правом желудочке (зубец R' в V1) с элевацией ST в V1-V3, что не соответствует ИМпST.

Еще один вариант, который следует рассмотреть, — это нижний ИМ и ИМ ПЖ (элевация ST в V1) с острой тяжелой правожелудочковой недостаточностью.

Таким образом, первоначальная ЭКГ вызывала беспокойство по поводу ИМпST.

Прикроватное УЗИ сердца показало:

Отмечается гипертрофия ЛЖ, малый объем ЛЖ при адекватной систолической функции, ПЖ гипокинетичен и расширен (высокий объем ПЖ).

Врачи были обеспокоены тем, что расширенный ПЖ при наличии респираторного дистресса, гипоксии, тахикардии и отека ноги был очень похож на ТЭЛА, но они считали, что это не полностью объясняет изменения ЭКГ.

Вот вид нижней полой вены:

Она расширена. Это отчетливо указывает на высокое давление в малом круге. Но это само по себе не помогает в диагностике, поскольку шок как при ИМпST, так и при ТЭЛА может увеличить давление там.

Была дискуссия о том, говорит ли это за ТЭЛА или ИМпST. Были рассмотрены варианты лечения, включая ТПА или экстренную катетеризацию.

Комментарий: Что происходит?

Важные факты: У пациента внезапно развилась одышка с тяжелой гипоксией и шоком, но с чистыми легкими. Ультразвуковое исследование подтвердило это отсутствием B-линий (не показано).

Более того, низкий уровень CO₂ в выдохе, хотя и связан с остановкой сердца, часто встречается у пациентов с массивной легочной эмболией.

Может возникнуть соблазн приписать правостороннюю недостаточность нижнему ИМ с ИМ правого желудочка и недостаточностью ПЖ, но недостаточность ПЖ вследствие ИМ ПЖ не вызывает гипоксии.

Острый ИМпST вызывает гипоксию только в том случае, если приводит к отеку легких. У этого пациента были чистые легкие. Когда у пациентов тяжелый отек легких, газообмен плохой, а вентилируемые участки легких избыточно перфузируются (вызывая отек легких), и CO₂ в конце выдоха (а также артериальное и венозное pCO₂) высоки, поскольку альвеолы ​​заполнены жидкостью.

Рентгенография грудной клетки, сделанная через 5 минут после записи ЭКГ, подтвердила чистые легкие:

Отек легких отсутствует

Острая гипоксия с чистыми легкими и «чистая» рентгенограмма грудной клетки является легочной эмболией, пока не доказано обратное!

Но другая ЭКГ показала еще больший ИМпST:

Синусовая тахикардия с ПЭ. Теперь имеется дополнительная элевация ST в боковых отведениях, что также является признаком ИМпST.

ИМпST на ЭКГ говорит только о наличии трансмуральной ишемии. Элевация ST не говорит об этиологии.

Другими словами, ЭКГ может диагностировать ишемию, но не диагностировать ОКС.

Скорее, менее чем в 5% случаев ИМпST ишемическая элевация ST вызвана тяжелой ишемией потребности, например, вызванной массивной легочной эмболией.

Изменения ЭКГ теперь показывают более выраженную элевацию ST во II, III, aVF и V4-V6. Снова запросили экстренную катетеризацию.

У пациента развилась брадикардия и гипотензия, и ему ввели tPA.

Было выполнено еще одно эхо:

Сейчас ухудшается функция обоих желудочков.

Не было реакции ни на инфузию норадреналина, ни на внешнюю стимуляцию. Вскоре у него пропал пульс и были начаты компрессии грудной клетки. Реанимация продолжалась в течение длительного периода, но у пациента так и сохранялась беспульсовая электрическая активность и восстановления кровообращения не случилось. Вскрытие не проводилось.

Уроки:

1. Гипоксия с чистыми легкими является легочной эмболией, пока не доказано обратное (другие этиологии см. ниже).
2. ИМпST вызывает гипоксию, приводя к отеку легких.
3. Массивная легочная эмболия может привести к появлению на ЭКГ признаков ИМпST, идентичных ЭКГ ИМпST.
4. Низкий уровень CO₂ в выдохе типичен для массивной ТЭЛА. Высокий уровень CO₂ в выдохе типичен для тяжелого отека легких.
5. Шок от ИМпST явно приводит к ухудшению функции ЛЖ при прикроватной эхокардиографии.
6. Недостаточность ПЖ при ИМ ПЖ не вызывает гипоксии.
7. Возможно, самое важное: если дифференциальный диагноз между ИМпST и массивной ТЭЛА, просто дайте tPA в начальной дозе (100 мг). Нет противопоказаний к ангиографии и ЧКВ для пациента, который получил тромболитики и остается в состоянии шока. Фактически, именно эта терапия рекомендуется для пациентов, находящихся в состоянии шока и нуждающихся в переводе в учреждение, имеющее возможность ЧКВ.

(Конечно, если вы без сомнения знаете, что это диагноз ИМпST, не назначайте tPA, если вы находитесь в учреждении, способном выполнить ЧКВ, и можно провести быстрое ЧКВ.)

Гипоксия при четкой рентгенограмме грудной клетки

1. Легочная эмболия.
2. Астма
3. Гиповентиляция (высокое рСО₂)
4. Сепсис (легочная вазодилатация и шунтирование)
5. Анатомический шунт справа налево (ДМЖП и т. д.)
6. Сосудорасширяющие средства, такие как нитропруссид (вызывают легочную вазодилатацию и шунтирование).