56-летний мужчина с болью в груди 5/10 в течение нескольких часов, а поступил в посреди ночи с болью уже 1/10
56-летний мужчина с гипертонией в анамнезе в течение нескольких часов ощущал боль в груди, а затем среди ночи обратился в отделение неотложной помощи.
Он сообщил о боли в груди, которая возникла за несколько часов до обращения и имела интенсивность 5/10. Боль ощущалась в центре груди слева и возникла после езды на велосипеде. После появления симптомов пациент заметил утомляемость и легкую одышку, которые затем прошли.
Пациент утверждает, что чувствовал аналогичную боль в груди 7/10 пару дней назад, когда ему пришлось спешить на автобус. Он утверждает, что у него вдобавок появилась и одышка, а боль в груди усилилась от нагрузки, но как только он сел в автобус, его симптомы постепенно исчезли.
Он обратился за помощью в этот день, потому боль не исчезала.
Вот его первая ЭКГ (боль 1/10):
Смит: синусовый ритм, БПНПГ и нормальные ST-T. Ишемии нет.
ЭКГ за 4 года до этого была такой же.
Королева Червей интерпретировала «ИМО с низкой достоверностью». Это меня удивляет, но Королева часто видит вещи, которые я не вижу. С другой стороны, но я также на фоне БПНПГ видел немало ложноположительных интерпретаций Королевы.
Её объяснение здесь:
Похоже, что часть диагноза ИМО связана с инверсией зубца Т в V4 и V5. При БПНПГ зубец Т в норме должен быть положительным, поэтому это действительно ненормально.
Продолжение
Первый hs-тропонин I оказался на уровне 139 нг/л.
Лечение: Клинический сценарий с уровнем тропонина 139 нг/л позволяет поставить диагноз острого ИМ. Однако я бы не стал немедленно активировать экстренную ангиографию. Скорее, я бы попытался лечить медикаментозно. Если бы это не помогло устранить симптомы, я бы активировал неотложную ЧКВ. При отсутствии явных ЭКГ-признаков ИМО всегда следует начинать с аспирина и нитратов, возможно, внутривенных, и посмотреть, будет ли эффект. Не назначайте опиатные анальгетики! Они только маскируют основную патологию.
Были назначены аспирин и гепарин, но нитраты вводит не стали.
Продолжение
Еще одна ЭКГ была записана через 3 часа, боль все еще на уровне 1/10:
Кроме БПНПГ имеется синусовая брадикардия. Минимальная элевация ST в I и aVL, но при БПНПГ это может быть вполне нормальным явлением. В нижних отведениях имеется некоторая депрессия ST, но это нормальная дискордантная депрессия ST при БПНПГ, также имеется минимальная депрессия ST в V4-V6, но она не несет ишемического характера. Имеется неспецифическая новая инверсия зубца Т в нижних отведениях; что может быть связано с плохой реперфузией. Но есть также новые зубцы Q, что явно указывает на новый инфаркт.
Общая интерпретация: это не очень похоже на ИМО.
Прикроватное УЗИ сердца, проведенное настоящим экспертом в неотложной помощи (Робертом Рирдоном, написавшим главу об ультразвуковом исследовании сердца в журнале «Ma and Mateer»), выявило аномалии движения нижней стенки.
Это загадка, поскольку совершенно ясно, что у пациента острый ИМ, имеются динамические изменения ЭКГ, но боль очень слабая, и нет ЭКГ-признаков активной трансмуральной ишемии. Нарушение движения нижней стенки НЕ говорит о наличии активной ишемии, поскольку предшествующая ишемия приводит к стойкому нарушению движения стенки (оглушению).
Мы уже знаем, что у пациента острый ИМ. Мы уже знаем, что ишемия продолжается, хотя и легкая (из-за постоянной боли).
Только ЭКГ и наличие или отсутствие боли могут сказать вам, что происходит прямо сейчас.
Опять же, я бы дал нитраты и следил.
Продолжение
Второй тропонин I составил 744 нг/л. Итак, мы знаем, что у пациента инфаркт миокарда, и у пациента постоянная боль, но она очень слабая.
Повышение тропонина НЕ означает наличие активной ишемии. Тропонин говорит вам о том, что происходило несколько часов назад, а не о том, что происходит сейчас. Опять же, наличие (или отсутствие) активной ишемии и ЭКГ являются единственными доказательствами настоящего ишемического состояния миокарда.
Был назначен нитроглицерин сублингвально и боль полностью исчезла (с 1/10 до 0/10).
3-я ЭКГ через 4 часа, без боли:
Динамические изменения ЭКГ, поскольку ишемия еще более выражена.
Профиль тропонинов:
Посмотрите, как уровень тропонинов повышается даже после 3 часов ночи, когда ишемия явно прошла.
Никаких дальнейших тропонинов не брали, даже после ЧКВ.
Поэтому мы не знаем, как высоко они бы поднялись.
Эхо на следующее утро показало значительное нарушение кинетики нижней стенки.
Ангиограмма:
Причиной инфаркта миокарда без подъема сегмента ST является тромботическая окклюзия проксимального отдела ПКА.
Случайно отмечена окклюзия средней части ПМЖВ, которая предположительно является хронической, учитывая тяжелую проксимальную кальцификацию и относительно хорошо развитые левые коллатерали.
Виновник был открыт и стентирован.
Уроки
Надо помнить, что если у кого-то возник кратковременный эпизод ишемии или даже на несколько часов, а потом он пройдет, то нарушение движения стенки останется («оглушеный» миокард). Конечно, если есть инфаркт, также будет сохраняться стойкое нарушение движения стенки. Уровень тропонина, высвободившегося во время ишемии, будет продолжать расти, даже если ишемия уже прошла.
ТОЛЬКО ЭКГ и наличие или отсутствие боли говорят об ишемическом состоянии миокарда в любой момент.
Комментариев нет:
Отправить комментарий