Острая боль в груди у пациента с ГЛЖ и известной ишемической болезнью сердца. Что показывает ЭКГ?

Оригинал: Acute chest pain in a patient with LVH and known coronary disease. What does the ECG show?

Мужчина 40 лет с тяжелым диабетом, находящимся на диализе, и с известной ишемической болезнью сердца обратился с острой давящей болью в груди.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

В V2 и V3 имеется плоский и нисходящий сегмент ST. Это может быть связано с задним ИМО.

Есть ли старая ЭКГ для сравнения?

Вот самая последняя из предыдущих ЭКГ:

Действительно, ранее в V2 и V3 наблюдалась небольшая нормальная элевация ST, дискордантная относительно глубокому зубцу S, который мог быть следствием ГЛЖ.

Вот еще одна предыдущая ЭКГ:

Так что это похоже на задний ИМО. За 2 года до этого ему была проведена ангиограмма, которая показала 90% проксимальный стеноз огибающей артерии. Похоже, что это, вероятно, и был инфаркт-связанный сосуд.

В этот момент я был совершенно уверен, что это задний ИМО. Мы вызвали кардиолога для решения вопроса об экстренной катетеризации.

Соответственно, кардиолог рекомендовал внутривенное введение нитратов и катетеризация, если нитраты не помогли.

Вот интерпретация королевы; пока у нее нет возможности сравнения ЭКГ со старой:

Но когда я «пропустил» эту ЭКГ через приложение PM Cardio, которое теперь доступно в Европе, то получил заключение об ИМО с низкой уверенностью.

Боль не исчезла после инфузии нитратов, поэтому пациента взяли на срочную ангиографию:

1. 1. Левая главная: явного стеноза нет.
   2. ПМЖВ: тяжелый рестеноз стента в среднем (80%) и дистальном (90%) сегментах и распространенные изменения дистально.
   3. 1-я диагональная: тяжелый (90%) стеноз de novo в среднем и дистальном сегменте.
   4. Ramus intermedius: большой, тяжелый рестеноз в дистальной части края стента (90%) и тяжелый стеноз de novo в остиальном сегменте (90%).
   5. Огибающая: недоминирующая. Окклюзирована (она была небольшой и не кровоснабжала большой объем миокарда при предыдущей ангиограмме).
   6. ПКА: Доминантный: тяжелый (80%) проксимальный стеноз de novo. ПКА отдает крупные ПЗНА и РЗБА.

Эта ангиография соответствует острому заднему ИМО.

При катетеризации было обнаружено множественное поражение сосудов, и после обсуждения сердечно-сосудистой хирургии пациент был признан плохим кандидатом на операцию АКШ, учитывая его многочисленные сопутствующие заболевания и плохой реабилитационный потенциал. Таким образом, для дальнейшего обследования было проведено ядерное стресс-тестирование с визуализацией, которое не выявило значительной обратимой ишемии, а так как у пациента не было симптомов в течение почти двух дней, и он был клинически стабильным  было принято решение о медикаментозной терапии.

• Двойная антитромбоцитарная терапия: продолжить прием АСК 81 мг и Плавикса 75 мг ежедневно.
• Продолжить прием аторвастатин 40 мг в день.

См. эти связанные сообщения:

«Диализный пациент с неспецифическими симптомами и псевдонормализацией сегмента ST на ЭКГ» (у пациента ГЛЖ, а на исходной ЭКГ - неишемическая элевация ST в V2, V3).

«Псевдонормализация сегмента ST» может помочь диагностике инфаркта миокарда вследствие острой коронарной окклюзии» (у пациента ГЛЖ, а на исходной ЭКГ ГЛЖ имеется неишемическая элевация ST в V2, V3)

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний интересный случай доктора Смита предлагает уникальную перспективу оценки первоначальной ЭКГ пациента, у которого ранее уже были коронарные события, а теперь у него появились новые симптомы.

• По словам доктора Смита, сегодняшний пациент — это 40-летний мужчина с тяжелым диабетом, почечной недостаточностью и известной ишемической болезнью сердца, у которого появилась «тяжелая давящая боль в груди».
• Для ясности и простоты сравнения на рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю исходную ЭКГ вместе с самой последней предыдущей ЭКГ пациента.
• В своем обсуждении доктор Смит выделяет плоский и нисходящий сегмент ST в отведениях V2, V3. В результате его сильно беспокоит возможный задний ИМО.

Еще раз ПОСМОТРИТЕ на ЭКГ №1, прежде чем еще раз взглянуть на самую последнюю предыдущую запись.

ВОПРОС:

Учитывая сегодняшний анамнез, что ЕЩЕ вы видите на ЭКГ №1?

Чтобы облегчить сравнение на рисунке 1 между сегодняшней исходной ЭКГ и самой последней предыдущей ЭКГ, я заключил КЛЮЧЕВЫЕ отведения в КРАСНЫЕ и СИНИЕ прямоугольники соответственно.

• Теперь взгляните еще раз на ЭКГ №1 в сравнении с ЭКГ №2. Чем отличаются эти две записи?
• Если сказать только, что ЭКГ № 2 — это «самая последняя предыдущая ЭКГ», что это может означать с клинической точки зрения?

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ, а под ней помещена самая последняя предыдущая ЭКГ, чтобы облегчить сравнение.

«Глубокое погружение» с анализом первых двух ЭКГ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Доктор Смит правильно пришел к выводу, что для сегодняшнего пациента, у которого наблюдается «новая тяжелая давящая боль в груди» — первоначальная ЭКГ, интерпретированная в контексте двух ранее имеющихся ЭКГ, — по существу подтверждает острый задний ИМО. Тем не менее я подумал, что было бы полезно «проследить» мои последовательные мысли, когда я рассматривал этот случай:

• Первоначально я видел только ЭКГ № 1 (показанную на рисунке 1) — не зная подробностей анамнеза (кроме того, этот пациент обратился в отделение неотложной помощи, предположительно из-за боли в груди).

Присмотревшись к исходной ЭКГ:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, частота ~70/мин. Все интервалы в норме (PR, QRS, QTc).

• Ось во фронтальной плоскости достаточно отклонена влево, чтобы квалифицироваться как БПВЛН (т. е. в отведении II комплекс QRS преимущественно отрицательный, что определяет отклонение оси влево, явно отрицательнее, чем -30°).
• Имеется ГЛЖ — амплитудные критерии удовлетворяется в отведении aVL (R в aVL ≥12 мм) — и особенно в виде очень глубокого зубца S в отведении V2 (размер которого превышает 25 мм).
• В отведении aVL виден довольно большой зубец Q.
• Прогрессия зубца R плохая — в грудных отведениях вообще нет переходной зоны! Хотя БПВЛН может задерживать переход (из-за потери некоторых передних сил) — но обычно это не приводит к таким крошечным зубцам R, как мы видим на ЭКГ №1, где зубец R в отведениях V5, V6 не превышает 2 мм по амплитуде. 
• Также отмечается выраженная фрагментация терминального восходящего зубца S в боковых грудных отведениях V4, V5, V6, на которых наблюдается выраженная выемка (внутри ЖЕЛТЫХ овалов в этих боковых грудных отведениях).
• Что касается ST-T — наблюдается уплощение сегмента ST во многих отведениях (КРАСНЫЕ линии в отведениях II, III, aVF; и в V2, V3, V4, V5).
• В отведении aVL сегмент ST вогнутый, но изоэлектричный  — с довольно глубокой, симметричной инверсией зубца Т в этом отведении (СИНЯЯ стрелка в aVL). Зубец Т также инвертирован в отведениях I и V6 (СИНЯЯ стрелка в V6).
• Наконец — имеется элевация ST в отведении aVR (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении).
• Собираем все вместе: Прежде чем узнать анамнез, на основании ЭКГ №1 я подозревал, что у этого пациента имеется значительное многососудистое заболевание, потому что: i) Аномальное уплощение сегмента ST присутствует в 7/12 отведениях (отведения II, II, aVF; и в V2, V3, V4, V5) — с патологической инверсией зубца Т в 3 оставшихся отведениях (отведения I,aVL,V6); ii) имеется элевация сегмента ST в отведении aVR; и, iii) Отмечается выраженная фрагментация, что является распространенным индикатором «рубца» (внутри ЖЕЛТЫХ овалов в отведениях V4, V5, V6).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: В дополнение к вышеизложенным данным, свидетельствующим о наличии многососудистого заболевания — выпрямление сегмента ST с резким углом в месте соединения сегмента ST с последующими положительными зубцами Т в отведениях V2 и V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ № 1) — является явно ненормальным, поскольку обычно должна наблюдаться небольшая элевация ST с пологим подъемом сегмента ST в этих отведениях. По мнению доктора Смита, у пациента с новой болью в груди это уплощение сегмента ST в отведениях V2, V3 предполагают острый задний ИМО, пока не доказано обратное.
• Я думал, что инверсия зубца Т в боковых отведениях в сочетании с более острыми, чем ожидалось, зубцами Т в нижних отведениях и в отведениях V2, V3 может отражать нижне-задне-боковую реперфузию зубцов Т.

ВАШИ мысли о сравнении ЭКГ №1 и ЭКГ №2?

Подчеркнем: сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 затруднено тем фактом, что нам говорят только, что ЭКГ № 2 является «самой последней предыдущей ЭКГ» сегодняшнего пациента.

• ЭКГ №2 явно ненормальна. Во многих отведениях наблюдается уплощение сегмента ST в сочетании с аномальным выпуклостью сегмента ST, с более глубокой инверсией зубца Т в высоких боковых отведениях I и aVL, чем это видно на ЭКГ № 1. Было бы важно знать клинические обстоятельства на момент регистрации ЭКГ № 2 (т. е. была ли ЭКГ № 2 связана с недавним инфарктом? — ИЛИ — Отражает ли эта запись истинную «исходную» ЭКГ этого пациента?).
• Тем не менее, обратите внимание на вид ST-T в отведениях V2, V3 (т. е. внутри светло-СИНЕГО прямоугольника на ЭКГ № 2). Вот как должен выглядеть «нормальный» ST-T в этих отведениях — слегка приподнятый, с пологим наклоном восходящего сегмента ST.
• ИТОГ: Хотя мы не знаем клинических обстоятельств на момент записи ЭКГ № 2 (и во многих из тех же отведений наблюдается такое же уплощение сегмента ST, как это видно на ЭКГ № 1), нет никаких сомнений в том, что вид ST-T в отведениях V2 и V3 на фоне новых болей в груди при записи этой ЭКГ №1 стал явно ненормальным. По словам доктора Смита, у этого пациента с многососудистым заболеванием сегодняшняя первоначальная ЭКГ является диагностической для нового острого заднего ИМО, пока не доказано обратное.