Морфин + ИМО — плохая комбинация

Написано Магнусом Носсеном с некоторыми изменениями Смита: Morphine + OMI is a bad combination

Этот ЭКГ-диагноз будет очевиден большинству читателей этого блога. Для большинства врачей и даже кардиологов это не очевидно.

Мужчина лет 50 с небольшим был доставлен в отделение неотложной помощи из-за типичной боли в груди. Боль началась в тот же день, примерно за два часа до обращения к врачу. В анамнезе отмечается СД II типа. Первая ЭКГ показана ниже. После просмотра ЭКГ медики связали боль в груди пациента с впервые возникшей фибрилляцией предсердий с быстрой частотой желудочковых сокращений. Вы согласны?

Представленная ЭКГ показывает фибрилляцию предсердий. Я думаю, что для медицинских работников, не знакомых с изменениями ЭКГ при ИМО, эта ЭКГ может показаться вполне «нормальной». Если вы знакомы с парадигмой ИМО/неИМО, диагноз для вас очевиден и ставится без промедления. Я показал это некоторым своим коллегам, и они не смогли с уверенностью сказать, что это острая коронарная окклюзия.

Вернемся к делу. Исходный уровень тропонина I оказался повышенным и составил 84 нг/л (нормальное значение <34 нг/л). Были даны жидкости и морфин, и у пациента спонтанно восстановился синусовый ритм. Затем при синусовом ритме (сразу после приема морфия) пациент сказал, что боль в груди прошла. Была записана следующая ЭКГ:

В руководствах говорится, что если у пациента ОКС боль рефрактерна, его следует срочно направить в рентгеноперационную. Боль этого пациента действительно исчезла. Но все разрешилось только с помощью морфия! Морфин устранит любую боль, даже если патология продолжается. Не давайте морфин до тех пор, пока пациента не направят в рентгеноперационную.

Не менее важно и то, что на ЭКГ сохраняется четкий нижне-задний ИМО с прогрессированием острейших зубцов Т в отведениях II, III и aVF.  Внизу уже формируются зубцы Q. Имеются реципрокные изменения в отведениях I и aVL с депрессией ST и инверсией зубца Т. ИМО по-прежнему не был диагностирован. Пациента госпитализировали в палату с телеметрией. Во время мониторинга дальнейших эпизодов фибрилляции предсердий не наблюдалось. Из-за дискомфорта в груди ночью был повторено введение морфия. На следующий день тропонин I составил 48 131 нг/л. Очень большой инфаркт миокарда.

На следующий день ЭКГ неожиданно показывает завершенный трансмуральный инфаркт нижней и задней стенки. Теперь внизу имеются хорошо сформированные зубцы Q. Острейшие зубцы Т исчезли, что означает, что миокарда, который можно было бы спасти, осталось очень мало. Имеется ранняя переходная зона, расположенная  в V2 (аналог задних зубцов Q). Пациента, хотя и с большой задержкой, направили на ангиографию, где был стентирован 99% стеноз ПКА.

ЭКГ после ЧКВ с реперфузионными зубцами Т в нижних отведениях и задними реперфузионными зубцами Т (влияющими на размер и форму передних зубцов Т, особенно заметно в отведении V2).

Формальная эхокардиография выявила умеренное снижение ФВ ЛЖ на уровне 40%. Нарушения движения стенки снизу и сзади. Этот пациент в целом клинически (по крайней мере, в краткосрочной перспективе) поправился, несмотря на задержку лечения. Другим не так повезло. Задержку активации катетеризации можно было бы избежать, если бы лечащие врачи были обучены распознавать окклюзионный инфаркт миокарда. Модель искусственного интеллекта «Королева червей» (QoH) также сработала бы.

Ниже вы можете увидеть интерпретацию алгоритма ИИ. Также обратите внимание на цифры вверху слева. Показано значение 0,9979. Модель искусственного интеллекта выдает число от 0 до 1. Чем ближе к 1, тем более уверен алгоритм в диагностике ИМО. Здесь видно, что число очень, очень близко к 1. Таким образом, алгоритм искусственного интеллекта абсолютно уверен в наличии полной коронарной окклюзии, несмотря на отсутствие какой-либо значимой элевации ST.

ЭКГ-система PMCardio Queen of Hearts AI OMI теперь может объяснять.

Отсутствие объяснений — одно из основных критических замечаний в адрес ИИ, но у Королевы теперь оно есть.

Вы можете видеть, что каждое отведение получило заголовок - ИМО или ненИМО с соответствующей достоверностью.

Затем внутри каждого отведения используется синее выделение, чтобы показать часть комплекса в каждом отведении, которая наиболее соответствует ИМО. В отведениях III и aVF много темно-синего цвета, и этот темно-синий сконцентрирован над зубцом R, сегментом ST и зубцом T (всеми тремя, потому что это очевидный ИМО). В aVL много темно-синего цвета, также, как и в отведении I. V2, показывающем задний ИМО, также много темно-синего цвета.

Обратите внимание, что большая часть темно-синего цвета сконцентрирована на QRS (зубец R); QRS полностью игнорируется в парадигме ИМпST!!

Нейронная сеть выдает числовой результат в диапазоне от 0 до 1, где 1 представляет собой идеальный показатель наличия ИМО, а 0 представляет собой идеальный показатель отсутствия ИМО. Путем анализа набора данных настройки был определен оптимальный порог ИМО 0,1106. Любые баллы, превышающие этот порог, считаются положительными по ИМО, тогда как баллы ниже порога считаются отрицательными по ИМО (не-ИМО).

Для дальнейшей классификации прогнозов положительные и отрицательные показатели ИМО делятся поровну на тертили достоверности. Если выходные данные нейронной сети превышают пороговое значение, более высокий балл указывает на большую уверенность в том, что это ИМО. И наоборот, если показатель ниже порогового значения, существует более высокая степень уверенности в том, что это отрицательная ЭКГ для ИМО (не-ИМО).

Пример:

- Оценка 0,6743 будет означать среднюю степень достоверности ИМО, поскольку она находится ниже порога высокой достоверности (1-((1-0,1106)/3) = **0,70353**) и выше порога низкой достоверности (**0,40706**).

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Сегодняшний случай доктора Носсена показался мне интересным по ряду причин.

• Я сосредоточиваю свои комментарии на исходной ЭКГ, которую я воспроизвел на рисунке 1.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Мысли о сегодняшнем СЛУЧАЕ:

В некоторых случаях пациент может обратиться за неотложной помощью из-за боли в груди, вызванной исключительно тахиаритмией (включая новую мерцательную аритмию, повторную СВТ или ЖТ). По моему опыту, боли в груди, связанный с тахиаритмией, — это реальное, но редкое явление, при котором пациент отмечает немедленное облегчение симптомов практически в момент разрешения тахиаритмии.

• ЕСЛИ боль в груди не проходит сразу после возобновления синусового ритма, то предположение, что тахиаритмия была непосредственной причиной боли в груди у этого пациента, становится сомнительным. Это особенно верно, если продолжительность тахиаритмии была значительной, поскольку повышенная потребность миокарда в кислороде при вновь возникшей тахиаритмии сама по себе может привести к повреждению миокарда.
• В анамнезе не указано, как скоро после возобновления синусового ритма прошло до разрешения боли в груди у пациента. Эта анамнестическая деталь имеет клиническое значение, поскольку в сегодняшнем случае медицинские работники ошибочно приписали боль в груди у этого пациента к впервые возникшей у него мерцательной аритмии, чего не следовало бы делать, если бы между разрешением боли и возобновлением синусового ритма существовала задержка.

Часто возникают сомнения в отношении облегчения боли в груди пациента введением морфия — задержка в купировании боли приводит к назначению быстрой катетеризации сердца пациенту с острым ИМО.

• На мой взгляд, проблема не в назначении морфия, а в неспособности распознать острые изменения ЭКГ, когда не достигнуты миллиметровые критерии ИМпST.
• По словам доктора Носсена, алгоритм искусственного интеллекта QoH (Королева червей) сразу распознал высокую вероятность острого ИМО по ЭКГ №1. Но каким бы полезным ни было все более широкое использование QoH в общей практике, нам нужно добиваться большего!
• У пациента с впервые возникшей болью в груди необходимо распознать отклонения ST-T в 5 из 6 отведениях от конечностей на ЭКГ №1. В каждом из нижних отведений наблюдаются непропорциональные (более высокие и «толстые» на пике, а также более широкие в основании, чем должны быть) острейшие зубцы Т. Учитывая эти нижние зубцы T, депрессия ST-T в высоких боковых отведениях I и aVL просто не может не представлять собой реципрокные изменения, подтверждающее острый нижний ИМО. Дополнительную поддержку обеспечивают небольшие, но реальные зубцы Q в каждом из нижних отведений.
• Рутинную оценку на предмет заднего ИМО необходимо проводить всякий раз, когда есть подозрение на острый нижний ИМО. В передних отведениях V2 и V3 в норме должна быть небольшая, косовосходящая элевация ST. Таким образом, плоский (если не нисходящий) сегмент ST в отведении V2 является диагностическим признаком острого заднего ИМО в этом контексте. Дополнительной поддержкой заднего ИМО является относительно ранняя переходная зона в грудных отведениях (зубец R уже в отведении V2 намного выше, чем ожидалось).

ПРИМЕЧАНИЕ. Я закончу упоминанием следующих моментов:

• Важно знать, что одни и те же 9 комплексов показаны как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях. Этот тип записи ЭКГ приводит к более короткой полосе ритма (продолжительностью всего 6 секунд), но дает преимущество, показывая нам, как выглядит каждый комплекс во всех 12 отведениях.
• Изменения частоты сердечных сокращений иногда приводят к изменению величины отклонения ST-T. Например, я видел, что быстрая мерцательная аритмия связана со значительной элевацией ST и депрессией, которая проходит после замедления сердечного ритма и не является результатом ишемии. По этой причине я часто откладываю суждение о клинической значимости изменений ST-T до тех пор, пока частота сердечных сокращений не замедлится и/или не произойдет восстановление синусового ритма. В сегодняшнем случае непропорциональные (острейшие) изменения ST-T в отведениях конечностей, описанные выше, в значительной степени сохранялись после восстановления синусового ритма что подтверждает острое событие и необходимость немедленной катетеризации.
• Наконец, заметили ли ВЫ, что первый ST-T в каждой из трех групп явно показывает более выраженные изменения, чем наблюдаются в других комплексах (т. е. СИНИЕ стрелки подчеркивают изменения ST-T в комплексах № 1, 3 и 7) которые явно более выражены, чем ST-T других комплексов. Я полностью признаю, что не уверен, почему небольшая пауза перед комплексами № 3 и 7 вызывает эти выраженные изменения ST-T, но нельзя отрицат