Широкие комплексы и выраженные острейшие зубцы Т. Означает ли отсутствие изменений по сравнению с предыдущей ЭКГ то, что это не новые изменения?

Магнус Носсен, редакция Грауэра и Смита: Wide complex and apparent hyperacute T-waves. Does absence of change from previous ECG mean that it is not New?

Пациентка - женщина около 70 лет с СДII, АГ и длительным анамнезом ишемической болезни сердца и инфарктов миокарда. Она прошла несколько процедур ЧКВ. У нее также синдром слабости синусового узла (СССУ) и периодическая АВ-блокада высокой степени, из-за которой ей имплантировали двухкамерный кардиостимулятор. В день обращения она жаловалась на типичную боль в груди и заявила, что это похоже на перенесенный ИМ.

Учитывая анамнез и клиническую картину, у этой пациентки весьма вероятно наличие ИМ. Вопрос в том, нужно ли ее срочно доставить в рентгеноперационную или можно подождать. Ниже представлена ЭКГ при поступлении.

На момент записи ЭКГ больная предъявляла жалобы на дискомфорт в грудной клетке 4/10. Какова ваша интерпретация?

ЭКГ №1

На ЭКГ виден широкий комплекс QRS с морфологией типа БЛНПГ. Частота очень близка к 60/мин, но не совсем. Кажется, что перед комплексами QRS в некоторых прекардиальных отведениях видны импульсы стимуляции (очень небольшие отклонения), лучше видимые при увеличении изображения. Сказать, что эти отклонения являются определенным доказательством желудочковой стимуляции, было бы неверно. Вероятно, лучше сказать, что эти небольшие отклонения могут представлять собой спайки желудочковой стимуляции.

Было бы полезно узнать больше о установленном кардиостимуляторе и его настройках. В данном случае с 2016 года применялась постоянная желудочковая стимуляция. Это делает желудочковую стимуляцию на этой ЭКГ почти достоверной, хотя постоянная желудочковая стимуляция в статистике/памяти ЭКС не исключает прерывистой АВ-проводимости.

Пики предсердной стимуляции не различимы. Таким образом, это может быть синусовый ритм с желудочковой стимуляцией или двухкамерная стимуляция. Вероятно, существует желудочковая стимуляция с электродом вблизи перегородки ПЖ, поскольку ось QRS не соответствует расположению электрода в верхушке ПЖ.

Независимо от причины возникновения широких комплексов и от того, определили ли вы вероятный ритм ЭКС, вам все равно придется продолжить оценку комплексов QRS, сегментов ST и зубцов Т у этого пациента с впервые возникшей болью в груди. Ниже качество изображения ЭКГ улучшено с помощью приложения PM Cardio. Что вы думаете?

ЭКГ №1

Оценка наличия ишемии по ЭКГ с широкими комплексами QRS (УИВР, желудочковая стимуляция, блокады ножек и т. д.) может быть сложной задачей. Многие медицинские работники просто не будут пытаться оценить ишемию при наличии широкого комплекса QRS.

На приведенной выше ЭКГ имеется несколько особенностей, указывающих на продолжающуюся трансмуральную ишемию. Во-первых, в отведениях III и aVF имеются толстые и объемные «острейшие» зубцы Т. Во-вторых, сегмент ST в отведениях V2 и V3 (необоснованно) изоэлектричны. (Можно было ожидать некоторую небольшую элевацию ST после зубцов S V2 и V3). В-третьих, имеются инвертированные большие зубцы Т в отведении I и еще более выраженные в отведении aVL (реципрокные нижним острейшим зубцам Т).

Хотя эта стимулированная ЭКГ не соответствует модифицированным критериям Смита Сгарбосса, она является практически диагностической для ИМО, согласно экспертной субъективной интерпретации. В основном это происходит из-за нижних острейших зубцов Т и нисходящего сегмента ST в V2.

По моему опыту, активации экстренной катетеризации добиться труднее, если у пациента широкие комплексы QRS. Поэтому я попросил кого-нибудь помочь найти в материалах пациентки ЭКГ для сравнения, чтобы было легче убедить интервенциониста. Была найдена ЭКГ трехмесячной давности. Она показано ниже (ЭКГ №2).

Вас устроит старая запись? Если да, то почему? И если нет, то почему? Можете ли вы использовать предыдущую запись для сравнения или есть ли какие-либо проблемы с имеющейся в файле ЭКГ? Вам нужно получить больше информации?

ЭКГ №2 – в амбулаторной карте

Зарегистрированная ЭКГ (ЭКГ № 2) очень похожа на ЭКГ при поступлении; однако нижние зубцы Т не такие большие, И зST-T в V2 выглядит неишемическим (подтверждая наличие реальных изменений в V2). Это очень наводит на мысль, что ЭКГ 1 действительно отражает новый ИМО.

Однако на ЭКГ №2 имеется патологическая депрессия ST в прекардиальных отведениях, ТАКЖЕ предполагающая ИМО или субэндокардиальную ишемию. Наиболее заметна массивная депрессия ST в отведении V4 непропорциональная амплитуде предыдущего QRS. Снова имеется несоответствующий (почти) изоэлектрический сегмент ST в V2 с намеком на отклонение ST в V3. В V5 может быть более выраженная депрессия ST в абсолютном значении по сравнению с V4, но пропорционально сдвиг сегмента ST наибольший в V4.

Таким образом: можно ли использовать эту ЭКГ для сравнения?

Прежде чем вы сможете использовать ЭКГ в качестве базальной для сравнения Вам нужно будет оценить, при каких обстоятельствах была записана эта ЭКГ (ЭКГ № 2). Фактически, у этого пациента было большое количество предшествующих ИМ. ЭКГ (ЭКГ № 2), предоставленная вам, была записана три месяца назад. Во время той госпитализации у пациентки была обнаружена окклюзия ПКА внутри стента. Таким образом, если вы этого не знаете, вы можете подумать, что существенных изменений нет, поскольку нижние зубцы Т на обеих ЭКГ кажутся острейшими.

На основании данных ЭКГ в сегодняшнем случае (ЭКГ № 1) у пациента заподозрили острый ИМО на фоне ритма с широкими комплексами QRS. Пациентку срочно направили в рентгенодиагностическую лабораторию, где обнаружили, что у нее снова произошла окклюзия ПКА в стенте. Тропонин I достиг максимума в 18323 нг/л.

Исходная ЭКГ пациентки (ЭКГ №3) (записанная в момент отсутствия симптомов ишемии) показана ниже. Как вы можете видеть, острота зубцов Т нижней стенки в то время отсутствовала, так что это новая находка, произошедшая после этого неишемического исходного состояния. Сегмент ST в отведении V2 имеет, как и ожидалось, небольшую элевацию ST. Отведение V3 на двух первых ЭКГ, вероятно, не следует сравнивать с отведением V3 на исходной ЭКГ, поскольку существует некоторая разница в амплитуде зубца R, вероятно, объясняемая различным расположением электродов.

ЭКГ №3 – ишемии нет

Алгоритм ИИ Queen of Hearts определил первую ЭКГ в этом случае как ИМО с низкой достоверностью. По мере роста ее тренировочной базы будет расти и ее уверенность, и пациенты с ИМО в условиях широкого комплекса QRS будут быстрее попадать на катетеризацию.

Учебные моменты:

1. При сравнении со старой ЭКГ убедитесь, что это действительно базальная ЭКГ (без ишемии).
2. Изоэлектричный сегмент ST может указывать на ИМО при широких комплексах QRS.
3. Иногда коллеги не знакомы с тонкими ишемическими изменениями, и тогда вам нужно защищать своих пациентов.
4. Спайки кардиостимулятора может быть трудно визуализировать на ЭКГ.
5. При использовании приложения PM Cardio качество изображения в целом улучшается, однако в этом случае было труднее увидеть спайки кардиостимуляции.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Я с интересом прочитал сегодняшний случай доктора Магнуса Носсена, который подчеркивает ряд важных моментов. Согласно превосходному обсуждению доктора Носсена, «выводы» из сегодняшнего случая включают следующее:

• Удивительно, но иногда бывает чрезвычайно сложно определить, стимулированный ли ритм или нет. Очевидно, что когда спайки кардиостимулятора четко видны, провести различие легко. Но импульсы кардиостимулятора не всегда видны на ЭКГ, даже когда мы их ищем, потому что: i) Часто используются неправильные настройки фильтра для оптимальной визуализации импульсов кардиостимулятора (см. эту статью Sun et al — Chin Med J: 13295): 534-541, 2019); ii) Могут присутствовать артефакты изолинии, неотличимые от импульсов кардиостимулятора небольшой амплитуды; и/или — iii) Расположение электродов для стимуляции может быть таким, что амплитуда импульсов стимуляции будет очень маленькой.
• На практике — мы часто не знаем конкретных характеристик кардиостимулятора для данного устройства (например, какова частота стимуляции по умолчанию? — или каков запрограммированный интервал PR после стимулированных или спонтанных зубцов P перед запуском желудочковой стимуляции?). Это источник дополнительных причин, почему иногда так трудно определить, стимулированный ли это ритм и/или правильно ли функционирует кардиостимулятор.
• Единственный способ узнать, являются ли изменения ST-T, которые мы видим на кардиограмме, «новыми» или долгосрочными в результате желудочковой стимуляции, — это ЕСЛИ у нас есть предыдущая (исходная) стимулированная ЭКГ пациента.
• И, как показал выше доктор Носсен, даже если мы обнаруживаем предыдущую ЭКГ у нашего пациента, нам необходимо знать обстоятельства на момент записи «базальной» ЭКГ (т. е. поскольку в сегодняшнем случае — первая обнаруженная «базальная ЭКГ» на самом деле не была базальной, поскольку была зарегистрирована в связи с предыдущим острым событием).
• Вдобавок к вышесказанному — всегда существует вероятность того, что электроды электростимуляции могут сдвинуться — и в этом случае морфология QRS (и, следовательно, также морфология ST-T) может измениться, что делает недействительным то, что мы считали исходными изменениями.

Находки на ЭКГ, которых в этом случае не должно было быть:

К вышесказанному — я подчеркну свою любимую ЖЕМЧУЖИНУ, касающуюся интерпретации кардиограмм при остром ИМО, а именно — Ищите «изменения ST-T, которых не должно быть». Как я подробно проиллюстрировал в своем комментарии к сообщению «Передний ИМ на фоне ритма ЭКС, не распознанный кардиологом, пациент умер», я предпочитаю качественный подход, основанный на картине изменений.

• Согласно д-ру Носсену в сегодняшнем случае - независимо от того, являются ли некоторые или все комплексы QRS на сегодняшних записях спонтанными - или стимулированными - или прерывистыми - или состоят из сливных комплексов, производимых почти одновременной стимуляцией с синусовыми зубцами P - доктор Носсен подробно описывает неадекватное уплощение сегмента ST, а также острейшие зубцы Т, которые могут быть ненормальными независимо от того, были ли комплексы QRS стимулированными или спонтанными.
• ПЛЮС — Сегодняшняя пациентка — пожилая женщина с известной тяжелой ишемической болезнью сердца, у которой появилась новая боль в груди. Хотя мы полностью осознаем, что оценка ЭКГ не будет полностью предсказуемой в этой ситуации, не должно быть никаких сомнений в том, что в сегодняшнем случае необходима немедленная катетеризация!

Большое СПАСИБО доктору Носсену за то, что он поделился этим познавательным случаем!