Очень быстрая регулярная тахикардия: 2 ЭКГ от одного и того же пациента. Что происходит?

Написал Магнус Носсен из Норвегии, с комментариями и дополнениями Смита: Very fast regular tachycardia: 2 ECGs from the same patient. What is going on?

Курильщик 50 лет, без медицинского анамнеза, обратился в службу скорой помощи из-за острой боли в груди. По прибытии скорой помощи пациент выглядел серьезно больным и жаловался на боли в груди. ЭКГ была записана сразу и показана ниже. Как интерпретировать ЭКГ?

ЭКГ №1. Отмечается регулярная тахикардия с частотой сокращений желудочков около 180 ударов в минуту.

Комментарий Смита: При регулярной тахикардии с широкими комплексами сначала оцените, синусовая она или нет. При частоте 180 это маловероятно. Больной нестабилен. Поэтому первый шаг – кардиоверсия. Это можно сделать с помощью аденозина или электричества. После кардиоверсии, если она прошла успешно, вы можете уделить несколько минут более подробной оценке 12 отведений и постконверсионной ЭКГ. В этом анализе очень важно оценить, является ли первоначальная деполяризация быстрой или медленной. Если она быстрая, это означает, что деполяризация быстро пробегает по миокарду и что она должна осуществляться с использованием проводящих волокон (волокон Пуркинье) и, следовательно, является наджелудочковой. Это синусовая или наджелудочковая аритмия? Другими важными соображениями являются: 1) похоже ли это на типичную БПНПГ, БЛНПГ, 2) выглядит ли она «причудливо» (то есть нет комплексов RS), а если такого нет, то являются ли униполярные комплексы «конкордантными» (все с одинаковой прекардиальной направленностью) и 3) имеется ли «северо-западная» ось (между -90 и ±180). Анализ: В V1 имеется RS, и он быстрый, чуть более 40 мс от начала зубца R до надира зубца S. Это означает, что это наджелудочковая тахикардия. Это не ЖТ.

Магнус здесь объясняет больше:

В отведениях от конечностей имеется ось влево, согласующаяся с БПВЛН. То, что кажется очень широкими комплексами QRS, на самом деле является огромными отклонениями сегмента ST. Это станет более очевидным, если вы увеличите масштаб отведения V1 или aVL, где точку J легче всего определить. Затем представьте, что вы рисуете вертикальную линию, пересекающую другие комплексы QRS. Элевация ST в V2-V6, а также в I и aVL становится легко распознаваемой. В сегменте ST нижних отведений видны ретроградные зубцы P, которые легче всего увидеть во II отведении. Таким образом, приведенная выше ЭКГ демонстрирует наджелудочковую тахикардию с ретроградными зубцами P, видимыми в сегменте ST в нижних отведениях, и массивный ток повреждения в передних и боковых отведениях, что соответствует обширному ИМО. Короче говоря, это СВТ с элевацией ST в виде «плавника акулы», а не желудочковая тахикардия.

ИМО есть? Как показала PM Cardio Queen of Hearts: ИМО с низкой достоверностью.

В момент записи первой ЭКГ у больного произошла потеря сознания и ЭКГ на мониторе изменилась.

ЭКГ №2. Что вы думаете?

Смит: Частота выше. В V1 больше нет RS. Теперь есть конкордантность. Мало того, время от начала QRS до пика теперь составляет почти 120 мс, что говорит нам о том, что это ЖТ.

Магнус: На ЭКГ теперь видна тахикардия с широкими комплексами и частотой желудочковых сокращений около 210 ударов в минуту, что быстрее, чем на исходной ЭКГ. Наблюдаются определенные изменения в морфологии волн, а также значительные изменения в полярности комплексов QRS в прекардиальных отведениях. На ЭКГ №1 монофазные зубцы R только в V2-V6. На ЭКГ №2, на мой взгляд уже вообще нет конкордантности комплексов QRS, так как во всех прекардиальных отведениях происходит постепенное смещение полярности. Во время записи также наблюдаются небольшие морфологические изменения QRS, благодаря чему запись ЭКГ соответствует записи плеоморфной* ЖТ. Были проведены реанимационные мероприятия. Самостоятельная гемодинамика у пациента восстанавливалась несколько раз, но ненадолго.

____________________________________________

• Плеоморфные ЖT - при которой во время эпизода ЖT отмечена больше чем одна морфология QRS. Плеоморфные ЖT отличается от полиморфной ЖТ, потому что морфология QRS не меняется от одного комплекса к следующему. Вместо этого одна морфология QRS будет видна для ряда комплексов, а затем для другой серии комплексов формируются QRS с другой морфологией и тахикардия продолжиться. Можно обнаружить несколько разных морфологий.

____________________________________________

ЭКГ ниже (записанная во время краткого восстановления самостоятельного кровообращения) показывает как нормальную активацию желудочков (в начале записи присутствует синусовый ритм), так и полиморфную желудочковую тахикардию (вторая половина записи). Другими словами, ЭКГ ниже доказывает, что первая ЭКГ действительно показывает некоторый тип наджелудочковой тахикардии с срезными нарушениями ST.

ИМО есть? Как показала себя PM Cardio Queen of Hearts: Не ИМО с низкой достоверностью.

ЭКГ №3

Реанимационные мероприятия продолжались. Восстановление собственной гемодинамики было недолгим вновь развивались эпизоды желудочковой тахикардии. После амиодарона и нескольких дефибрилляций и примерно через 20 минут после первоначальной остановки сердца было достигнуто стабильное восстановление собственного кровообращения. Пациент был доставлен воздушным транспортом в центр с ЧКВ. Следующие две ЭКГ были записаны во время транспортировки.

ИМО есть? Как сказала PM Cardio Queen of Hearts: ИМОI с низкой достоверностью.

ЭКГ №4

ЭКГ выше и ниже были записаны после восстановление у пациента собственной гемодинамики. Обе ЭКГ по существу показывают одно и то же. Электрокардиографически огромный ИМО с элевацией ST в виде «Плавника акулы». На приведенной выше ЭКГ имеется желудочковая бигеминия с морфологией БПНПГ и БПВЛН. На ЭКГ ниже показан очень четкий и хрестоматийный пример сердечного комплекса треугольной формы, также известного как «Плавник акулы». Справа добавлена точка J, отмеченная вертикальной красной линией.

ИМО есть? Как определила PM Cardio Queen of Hearts: OMI с высокой уверенностью.

ЭКГ №5

Имела место острая 100% окклюзия проксимального отдела ПМЖВ.

Другие коронарные сосуды были нормальными. Пребывание в стационаре осложнилось аспирационной пневмонией, рецидивирующей желудочковой тахикардией и пристеночным тромбом. Эхокардиография показала переднее и апикальное нарушение кинетики стенки ЛЖ с предполагаемой ФВ ЛЖ 40%. Поставили ИДКВ. Тропонин Т достиг пика «всего» чуть выше 2000 нг/л. В конечном итоге пациент поправился.

ИМО есть? Как показала PM Cardio Queen of Hearts: ИМО с высокой уверенностью.

Основные уроки от Смита:

1. Синусовая тахикардия или другая СВТ с аберрантностью или блокадой ножки пучка Гиса могут имитировать ЖТ.
2. Синусовая тахикардия или другая СВТ с морфологией QRS в виде «Плавника акулы» также может имитировать ЖТ.
3. Если первая часть QRS быстрая, ритм, скорее всего, наджелудочковый (в том числе синусовый).
4. Если частота 180 и выше, вероятно, это не синусовый ритм.
5. Если пациент нестабилен и наблюдается регулярная тахикардия, узкая или широкая, показана немедленная кардиоверсия с применением аденозина или электричества.

Бонус: Что это здесь?

«Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST»

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Увлекательная серия записей доктора Носсена, иллюстрирующая впечатляющую морфологию плавника акулы при остром ИМО ПМЖВ. Пациенту потребовалась реанимация по поводу рецидивирующей полиморфной ЖТ, но, к счастью, он был успешно переведен в центр ЧКВ, где была достигнута реперфузия.

Академический интерес — развившиеся аритмии. Я сосредоточиваю свой комментарий на различии суправентрикулярных и желудочковых ритмов при решении проблем.

• Для облегчения визуализации на рисунке 1 я объединил сегодняшние 5 записей в 5 полос ритма по 2 отведения, которые в сегодняшнем случае помечены последовательно из 5 ЭКГ.

Рисунок 1: Чтобы облегчить визуализацию (и закрепить понимание сегодняшнего случая) — я выбрал отведения I и II, взятые из каждой из 5 ЭКГ в сегодняшнем случае.

Почему Суправентрикулярный ритм?

Как я подчеркиваю выше, мое обсуждение решения проблем с ритмом является академическим, поскольку быстрые ритмы, связанные с гемодинамической нестабильностью, в сегодняшнем случае требуют электричества, без необходимости уточнять все детали ритма. Так было на ЭКГ №2, где этот мономорфный, чрезвычайно широкий и быстрый ритм ЖТ был связан с потерей сознания.

• Пациенту был дан разряд дефибриллятора — после чего начался длительный интенсивный процесс реанимации.
• Через некоторое время после электрического восстановления ритма после ЖТ на ЭКГ № 2 был записан ритм, показанный на ЭКГ № 3, на котором КРАСНЫЕ стрелки выделяют синусовые зубцы Р для первых 4 комплексов на этой записи (до того, как ритм ухудшился до полиморфной ЖТ для остальной записи).
• Хотя изначально я не был уверен в этиологии ритма на ЭКГ № 1 – обнаружение практически идентичной морфологии QRS для 4 комплексов с синусовым проведением, которые четко видны в начале полосы ритма во II отведении на ЭКГ № 3 – четко подтвердили, что ритм на ЭКГ №1 был наджелудочковым! Элевация ST типа «Плавника акулы» (хорошо видна в отведении I ЭКГ № 1) создавала ложную видимость значительного расширения QRS. Это означало, что отрицательные отклонения, наблюдаемые сразу после QRS во II отведении ЭКГ № 1, должны были представлять собой ретроградные зубцы P с довольно длинным интервалом RP'. Таким образом, ретроспективно — ритм на ЭКГ № 1 (по крайней мере, для комплексов с № 5 по 16 на ЭКГ № 1) должен был представлять собой reentry СВТ с частотой ~ 170–180 в минуту с ретроградными зубцами P.
• ЖТ рецидивировала несколько раз, и был назначен амиодарон внутривенно. В какой-то момент этого процесса была записана ЭКГ №4. Еще раз - знание того, как выглядят синусовые проведенные комплексы QRS (что видно по первым 4 комплексам на ЭКГ № 3), помогло мне найти регулярные синусовые зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки) по всей полосе ритма во II отведении ЭКГ №4. Как можно видеть, комплекс QRS каждого четного комплекса шире, а интервал PR слишком короткий для проведения — ритм на ЭКГ № 4 должен представлять желудочковую бигеминию.
• Наконец, на ЭКГ №5 был достигнут и сохранен нормальный синусовый ритм. Обратите внимание, что элевация ST типа «плавник акулы» сохраняется в отведении I ЭКГ № 5, а комплекс QRS синусовых комплексов на этой записи ясно виден в отведении II как узкий.

Аритмический урок, который необходимо усвоить

Изначально я не был уверен в своей интерпретации ритма сегодняшних пяти записей. Иногда — чтобы «собрать» кусочки пазла аритмии, требуется «настойка времени» с доступом к дополнительным записям.

• В сегодняшнем случае — «картинка» этих 4 синусовых комплексов в начале ЭКГ №3 — подтвердила для меня, что ритм на ЭКГ №1 представлял собой reentry СВТ с ретроградными зубцами Р — и что ритм на ЭКГ №4 представлял собой желудочковую бигеминию.