Клинический разбор: Что такое «Прекардиальный Вихрь»?

Большая благодарность Кену Грауеру за потрясающее объяснение данного феномена. Переведено и адаптировано АЛЦ.

ЭКГ на рис. 1 — записана у пожилой женщины с персистирующей болью в груди в течение предыдущего дня. Ее симптомы уменьшились после нитроглицерина, поэтому было принято решение не проводить катетеризацию. ВЫ согласны с этим решением?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

У пациента с болью в груди, которая сохранялась в течение предыдущего дня (до введения нитроглицерина), исходная ЭКГ, показанная на рис. 1, вызывает крайнюю тревогу.

• Ритм синусовый. Интервалы (PR, QRS и QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме.
• Амплитудные критерии ГЛЖ удовлетворяется — по крайней мере, по критериям Пегуэро (сумма самого глубокого S в любом грудном отведении + S в V4 ≥23 мм у женщины).

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q — не видны.
• Прогрессия зубца R — переходная зона (отведение, где зубец R становится выше, чем зубец S) смещена влево, располагаясь между отведениями V4-V5. Тем не менее, амплитуда зубца R имеет разумный размер во всех передних отведениях (с небольшим уменьшением размера зубца R от V2 до V3, вероятно, в результате размещения электродов).

Наиболее значительные отклонения относятся к изменениям ST-T:

• В отведениях от конечностей — неспецифическое уплощение ST-T с небольшой депрессией ST в нескольких отведениях (например, в отведениях I, II, III, aVF).
• В грудных отведениях. На ЭКГ №1особенно сложна оценка подъема сегмента ST в передних отведениях. Это связано с тем, что в отведениях V2 и V3 обычно имеется небольшая восходящая элевация ST. Тем не менее, у пациента с болью в груди величина подъема ST в отведениях V2 и V3 в сочетании с зубцами T, которые выглядят потенциально острейшими, кажется мне чрезмерной. Таким образом, несмотря на соответствие амплитудным критериям ГЛЖ — учитывая глубину зубцов S в отведениях V2, V3 — ST-T в этих отведениях все еще выглядят немного выше, толще на пике и шире в основании, чем я ожидаю.
• Подтверждение того, что ST-T в отведениях V2, V3, вероятно, являются аномальными, подтверждается картиной ST-T в отведении V1. При отсутствии глубокого зубца S в отведении V1 элевация ST в этом отведении наблюдается редко. Просто ненормально видеть элевацию ST на целый 1 мм в отведении V1 (как мы видим на рисунке 1) — особенно с учетом выпрямления сегмента ST, которое присутствует в этом отведении.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: отмеченные выше изменения в отведениях V1, V2, V3 неуловимы! Именно по этой причине я подчеркну, что единственным отведением на ЭКГ № 1, которое бесспорно демонстрирует аномальные ST-T, является отведение V6. У пациента с новой и персистирующей болью в груди никогда не бывает нормальной видимая плоская депрессия ST, которая присутствует в отведении V6. Аномальное уплощение и депрессия сегмента ST также наблюдается в соседнем отведении V5, но не так заметно, как в отведении V6.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: тот факт, что я знаю, что плоская депрессия ST в отведении V6 является ненормальной у пациента с персистирующей болью в груди, говорит мне, что ST-T в отведениях V1,2,3 также следует считать ненормальными, пока не будет доказано обратное!

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Пациентка в сегодняшнем случае — пожилая женщина, у которой 1-дневный анамнез нового и стойкой боли в груди. Ее первоначальную ЭКГ следует интерпретировать как серьезно свидетельствующую об острой окклюзии проксимального отдела ПМЖВ, пока не будет доказано обратное.

• НОВАЯ концепция: у пациента с болью в груди - ЭКГ-признаки подъема ST в переднем отведении в сочетании с депрессией ST в боковых грудных отведениях - согласуется с паттерном прекардиального «вихря» (который я обсуждаю ниже).

Продолжение:

Была обнаружена предыдущая ЭКГ сегодняшней пациентки (записанная примерно 5 годами ранее) — она показана в сравнении с исходной ЭКГ на рисунке 2.

• Укрепляет ли эта предыдущая запись наше впечатление об исходной ЭКГ этой пациентки?

Рисунок 2: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае с предыдущей ЭКГ, записанной примерно пятью годами ранее. Что мы узнаем из анализа этой предыдущей ЭКГ?

Сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2:

ЕСЛИ были какие-либо сомнения в том, что данные ЭКГ на сегодняшней записи (т. е. на ЭКГ №1) являются острыми, они должны были исчезнуть в тот момент, когда была обнаружена предыдущая ЭКГ на рис. 2!

• ПРИМЕЧАНИЕ. Важно сопоставить обстоятельства на момент проведения предыдущей записи (т. е. был ли пациент стабильным и бессимптомным — или у него была боль в груди, обострение сердечной/коронарной недостаточности или какой-либо другой текущий процесс во время предыдущей записи ЭКГ?). Этот момент особенно важен для ЭКГ № 2, потому что на этой более ранней ЭКГ видна синусовая тахикардия. Кроме того, на этой более ранней записи были более заметны переднеперегородочные силы (т. е. в форме зубца R = S в отведении V1 с похожими эквифазными комплексами QRS в отведениях V2-V5).
• Вышесказанное — ранее не было признаков какой-либо элевации ST или каких-либо потенциально острейших ST-T в передних отведениях на ЭКГ № 2 — и на этой предыдущей ЭКГ не было отчетливой плоской депрессии ST в отведении V6! Эти различия между двумя кривыми на рисунке 1 убедительно подтверждают наше подозрение, что изменения ST-T на ЭКГ № 1 следует интерпретировать как острые, пока не будет доказано обратное!

==================================

Что такое прекардиальный вихрь?

В сообщении «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него» — доктор Смит и доктор Мейерс вводят красочный описательный термин, известный как «прекардиальный вихрь», как интригующий признак ЭКГ, который облегчает распознавание уникального ЭКГ-паттерна, явно указывающего на очень проксимальное место острой окклюзии ПМЖВ (обычно проксимальнее 1-го септального перфоратора) — с результирующей септальной ишемией, в дополнение к поражению передней стенки и верхушки.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: В условиях острого ИМО ПМЖВ (ИМ вследствие коронарной окклюзии) - паттерн прекардиального вихря распознается по обнаружению элевации ST в отведениях V1 и aVR - и - реципрокной депрессии ST в отведениях V5 и V6.

• При рассмотрении прекардиального вихря мне нравится сосредотачиваться на картине ST-T в отведениях V1 и V6.
• Хотя восходящая элевация ST на 1-2 мм обычно (и обычно) наблюдается в передних отведениях V2 и V3, в большинстве случаев мы не видим элевации ST в отведении V1 (или если видим, то она минимальна!). Поэтому — я сразу же начинаю подозревать «прекардиальный вихрь» всякий раз, когда появляется предположение о ПМЖВ ИМО — и — кроме того, отведение V1 выглядит иначе, чем ожидалось!
• ПРИМЕЧАНИЕ. Иногда признание того, что отведение V1 выглядит «не так, как ожидалось», возможно только после осознания того, что отведение V2 явно ненормально.

На рисунке 3 я выбрал 6 наборов отведений V1, V2 из серии записей, показанных докторами Смитом и Мейерсом в приведенном выше сообщении.

• Хотя, по общему признанию, тонкая выпуклость сегмента ST с небольшой, но непропорциональной элевацией ST в отведениях V1 на панели A, B и C на рисунке 3 - явно ненормальная картина сегмента ST в отведении V1. В сочетании с соседними грудными отведениями, наводящими на мысль об остром ИМО ПМЖВ, эта картина должна вызвать подозрение на прекардиальный вихрь.
• Пример F на рисунке 3 более тонкий, потому что зубец S в отведении V1 глубже. Тем не менее, эта выпуклая форма элевации ST в отведении V1 на панели F все еще должна вызывать подозрения у пациента с новыми симптомами.
• Сегмент ST-T в отведении V1 примера D очень напоминает «форму» перегрузки ЛЖ в переднем отведении у пациента с ГЛЖ. Однако зубец S в примере D — совсем не глубок ни в отведении V1, ни в V2 — что у пациента с болью в груди должно убедительно свидетельствовать о возможности прекардиального вихря.
• Форма ST-T в отведении V1 в примере E также выглядит немного ненормальной. Подтверждение того, что этот вывод реален, исходит из нашего впечатления, что зубец Т в соседнем отведении V2 выглядит более остроконечным, чем ожидалось, что у пациента с новыми симптомами должно усилить наше подозрение в непропорционально положительном зубце Т в отведении V1.

Рисунок 3: Выбранные наборы отведений V1, V2 из примеров прекардиального завихрения, представленных в публикации «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него».

ПРИМЕЧАНИЕ: ЛЕГКО обмануться при ГЛЖ! Это связано с тем, что «перегрузка» ЛЖ при ГЛЖ иногда более выражена в передних, а не в боковых грудных отведениях, и в этом случае может быть подъем ST в переднем отведении (т. е. реципрокная депрессия ST-T в боковых отведениях). Анамнез и связанные с ним глубокие передние зубцы S (т. е. реципрокные высокие зубцы R в боковых отведениях) будут свидетельствовать о ГЛЖ, а не о прекардиальном завихрении (см. комментарий в сообщениях «Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?» и «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ»).

• Для получения дополнительных примеров, иллюстрирующих эту концепцию «пропорциональности» (относительного размера отклонений ST-T по сравнению с амплитудой QRS в соответствующем отведении) — ознакомьтесь с дополнительными примерами ГЛЖ, которые имитируют прекардиальный вихрь, которые представлены в сообщении «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него».

Картина прекардиального вихря в отведении V6:

Последний компонент диагностики прекардиального вихря — это обнаружение реципрокной депрессии ST, по крайней мере, в отведении V6 (если не в отведении V5):

• Как только я решил, что запись, на которую я смотрю, не является примером ГЛЖ, имитирующей прекардиальный вихрь, я сосредоточил свое внимание на форме ST-T в отведении V6.
• На рисунке 4 — я воспроизвел цитируемую в сообщении «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ», мою схематическую иллюстрацию внешнего вида ST-T, который можно увидеть в одном или нескольких боковых отведениях, демонстрирующих «перегрузку» ЛЖ.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: В целом, форма депрессии ST-T в отведении V6 при прекардиальном вихре не похожа ни на C, ни на D на рисунке 4. Вместо этого депрессия сегмента ST имеет тенденцию быть более плоской. Поэтому — ПОДУМАЙТЕ о прекардиальном вихре у пациента с новыми симптомами, ЕСЛИ вы видите:

• Другие признаки, указывающие на острый ИМО ПМЖВ.
• ST-T в отведении V1 выглядит «не так, как ожидалось».
• Относительно уплощенный вид депрессии сегмента ST, по крайней мере, в отведении V6 (если не в отведении V5).

Рисунок 4: Схематическая иллюстрация и описание «перегрузки» ЛЖ на ЭКГ.

Продолжение №2

Сегодняшней пациентке была проведена катетеризация сердца, и была обнаружена полная окклюзия проксимального отдела ПМЖВ.

• На рисунке 5 я сравниваю ЭКГ после ЧКВ с исходной записью в сегодняшнем случае.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ВОПРОС:

• Как бы ВЫ интерпретировали запись после ЧКВ?
• Судя по ЭКГ на рис. 5, удалось ли ЧКВ открыть «виновную» артерию?

Рисунок 5: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае с записью после ЧКВ. Было ли ЧКВ успешным?

Интерпретация ЭКГ после ЧКВ:

В отведениях от конечностей на ЭКГ № 3 имеются значительные артефакты. Несмотря на этот артефакт, эту запись можно интерпретировать.

• Ось во фронтальной плоскости на обеих ЭКГ на рис. 5 одинакова, что означает, что сравнение отведений будет действительным. Острых изменений в ST-T в отведениях от конечностей нет.

Напротив, грудные отведения показывают заметную эволюцию переднего ИМ у этого пациента:

• На ЭКГ № 3 после первоначальной ЭКГ наблюдалась значительная потеря амплитуды переднего зубца R. В частности - зубец R в отведении V2 теперь меньше - с дальнейшей потерей зубца R от V2 к V3 - и исчезновением начального зубца R в отведении V4 (с образованием комплекса QS в этом отведении). Эта потеря передних сил согласуется с повреждением миокарда в результате обширного инфаркта.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: обратите внимание на изменение (углубление) зубцов S в отведениях V3, V4 на ЭКГ №3. Это не указывает на «развитие» ГЛЖ, а вместо этого является результатом потери передних электрических сил, что теперь приводит к тому, что задние силы «не встречают сопротивления» (с результирующими более глубокими передними зубцами S).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: полезно знать, что амплитуды комплекса QRS в ходе развития острого ИМ могут претерпевать труднопредсказуемые изменения амплитуд.

Грудные отведения также показывают заметные изменения внешнего вида волны ST-T:

• По сравнению с ЭКГ № 1 — на ЭКГ № 3 в отведениях V2, V3 явно больше элевации ST — с новой элевацией ST, которая теперь присутствует и в отведении V4.
• Тем не менее, еще более поразительным изменением во внешнем виде ST-T является очень крутой спад нисходящего сегмента зубца T в отведениях V2, V3, V4!
• ЖЕМЧУЖИНА № 5: важно понимать, что, хотя этот резкий спад зубца Т выглядит как передний зубец Т, наблюдаемый при синдроме Wellens, это не синдром Велленса, потому что инфаркт уже произошел (тогда как синдром Велленса возникает при отсутствии боли в груди — и служит предупредительным признаком ЭКГ, который появляется до того, как произошел большой инфаркт с комплексами QS).
• Наконец, картина ST-T в отведениях V5, V6 на записи после ЧКВ (= ЭКГ № 3) сильно отличается от исходной ЭКГ. Вместо уплощения и депрессии сегмента ST (что было видно на ЭКГ № 1) — теперь в отведении V5 наблюдается выпуклость сегмента ST (продолжение выпуклости ST, наблюдаемой в соседнем отведении V4, хотя и без какой-либо элевации ST) — и больше нет депрессии ST в отведении V6.

ЖЕМЧУЖИНА № 6: Один из КЛЮЧЕВЫХ уроков сегодняшнего случая — важность корреляции изменений ЭКГ с клинической ситуацией. Чем больше записано серийных записей (и чем точнее обозначение того, была ли каждая серийная запись связана с болью в груди, и если да, то относительная тяжесть этой боли) — тем легче становится коррелировать клинические события.

• Например, обычно мы не ожидаем увидеть большую элевацию ST после ЧКВ (что мы видим на ЭКГ № 3) — кроме случаев если реперфузия «виновной» артерии при процедуре не была успешной — или — если дополнительные ЭКГ, сделанные до ЧКВ, не показали дополнительной элевации ST, которая произошла до того, как ангиопластика открыла окклюзированный сосуд. В сегодняшнем случае — предположительно именно эта последняя возможность и имела место — и в этом случае (при условии отсутствия боли в груди после ЧКВ) — крутой спуск зубца Т с углублением инверсии зубца Т в передних грудных отведениях на ЭКГ № 3 предположительно отражает коронарную реперфузию.

===================================

Наша благодарность: Мы признательны Ким Дживон (из Сеула, Корея) за этот случай и его отслеживание.

===================================