Боль в груди, а кардиолог таки и не понял подсказки от ИКД

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection (который скоро прекращает бесплатную работу в России).

Представлено и написано Меган Либ, с правками Брейси, Смита, Мейерса и Грауэра: Chest pain, and Cardiology didn't take the hint from the ICD

50-летний мужчина с ИКД поступил в отделение неотложной помощи с болью за грудиной в течение 3 часов до прибытия. Врач, проводивший скрининг, назначил ЭКГ и отметил его пепельно-бледный вид и беспокойство.

ЭКГ, записанная в приемном отделении:

Что вы думаете?

Описание врача приемного отделения:

• • Синусовая брадикардия
  • Боковая депрессия ST

При наличии боковой депрессии ST (V5, V6) самая глубокая депрессия ST находится в V4. Кроме того, в отведении V3 имеется депрессия ST, которая всегда ненормальна (напомним, что в отведении V3 при нормальных обстоятельствах будет элевация ST!)

Смит: также ОЧЕНЬ важен нисходящий сегмент ST в отведении V3. Это очень специфический маркер заднего ИМО. Кроме того, V2 имеет очень уплощенный зубец Т, что типично для заднего ИМО.

Крупный план V3 с изолинией красного цвета

Крупный план V4 с изолинией красного цвета

Только одна эта ЭКГ очень подозрительна на задний ИМО! Этот паттерн узнаваем по максимальной депрессии ST в отведении V4. Напомним, что при наличии симптомов ОКС депрессия ST, максимальная в отведениях V1-V4 (в отличие от V5 и V6), не связанная с аномальным комплексом QRS, является специфичной для ИМО.

Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Rollins Z, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Ischemic ST-Segment Depression Maximal in V1-V4 (Versus V5-V6) of Any Amplitude Is Specific for Occlusion Myocardial Infarction (Versus Nonocclusive Ischemia). J Am Heart Assoc. 2021 Dec 7;10(23):e022866. doi: 10.1161/JAHA.121.022866. Epub 2021 Nov 15. PMID: 34775811; PMCID: PMC9075358

Было проведено прикроватное УЗИ, показанное здесь:

Парастернальная проекция по короткой оси, демонстрирующая акинез нижней стенки ЛЖ

Апикальная двухкамерная проекция снова демонстрирует акинез нижней стенки ЛЖ.

На основе ЭКГ и прикроватной эхокардиографии катетеризацию не активировали.

Вернемся к случаю:

После того, как пациента поместили в палату, он сообщил, что за последние 24 часа у него было несколько эпизодов обморока, каждый из которых приводил к срабатыванию ИКД, после которого, как рассказала его жена, он сразу же просныпался. Самое последнее событие произошло непосредственно перед сортировкой.

Также пациент сообщил о продолжающейся боли в груди и получил аспирин и нитроглицерин. Были взяты анализы и записана повторная ЭКГ:

В V3 и V4 депрессия ST заметно хуже.

Сравнение отведений V3 и V4

Пока велась подготовка с считыванию данных с ИКД,  для оценки необходимости в экстренной катетеризации проконсультировались с интервенционным кардиологом. Изучив доступную информацию, кардиолог счел, что пациенту не требуется экстренное ЧКВ, и рекомендовали инфузию гепарина и катетеризацию сердца на следующее утро.

Примерно в это же время тропонин I составил 0,05 нг/мл (URL 0,04).

После этого была записана следующая ЭКГ:

Разрешение депрессии ST в переднебоковых отведениях

Тогда же была записана задняя ЭКГ:

Задние отведения ЭКГ (V7, V8 и V9 соответственно). В задних отведениях (V7-V9) элевации ST нет.
Но нельзя ожидать элевации ST в V7-V9, потому что депрессия ST в V3, V4 разрешилась.

Кардиолог проанализировал задние отведения ЭКГ и еще раз пришел к выводу, что, поскольку элевации ST в задних отведениях не было, необходимости в неотложном ЧКВ нет. Однако важно отметить, что на этой ЭКГ нельзя было ожидать подъема сегмента ST в задних отведениях, поскольку депрессия сегмента ST в передних отведениях разрешилась! Во время этой ЭКГ сосуд, вероятно, был проходимым или почти проходимым.

Когда ИКД был наконец опрошен, синкопальные события и разряды коррелировали с двумя событиями ФЖ, которые были успешно дефибрилированы.

Смит: Это несоблюдение кардиологами их собственных руководств, в которых говорится, что ОКС с электрической нестабильностью требует экстренных катетеризации.

Кардиологическая служба была предупреждена об обнаружении эпизодов ФЖ и явных динамических изменений ЭКГ, но не считала это показанием к немедленной катетеризации, а вместо этого отложила катетеризацию сердца до следующего утра.

Повторный уровень тропонина I был повышен до 0,07 нг/мл и 7,59 нг/мл через 4 и 7 часов после поступления соответственно. Уровень сывороточного тропонина I непосредственно перед процедурой катетеризации сердца составлял 16,69 нг/мл.

90% проксимальный стеноз промежуточной ветви, до процедуры поток TIMI II

Промежуточная ветвь является нормальным вариантом коронарной анатомии, она отходит между ПМЖВ и огибающей артерией. Ее ход изменчив, она часто кровоснабжает боковую стенку ЛЖ. В этом случае сосуд обеспечивал часть заднего кровотока ЛЖ.

Стеноз после процедуры 0%, поток TIMI III

Постпроцедурную ЭКГ записали через 24 часа после ЧКВ:

Стандартная ЭКГ демонстрирует реперфузию зоны инфаркта

Обратите внимание, что отведения V2-4 показывают задние реперфузионные зубцы T (теперь более положительные в этих отведениях, поскольку они реципрокны отрицательным реперфузионным инвертированным зубцам T в задних отведениях). Отведение aVL также демонстрирует типичную картину реперфузии, что указывает на реперфузию высокой боковой стенки.

Пациенту была начата двойная антитромбоцитарная терапия, и он был выписан из стационара на 3-й день без дальнейшего развития событий.

Уроки

Максимальная депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 (не связанная иначе с аномальным комплексом QRS) высокоспецифична для заднего ИМО у пациента с новыми симптомами ишемии.

Серийные ЭКГ часто помогают выявить более тонкие ЭКГ-проявления ИМО.

В задних отведениях часто практически отсутствует элевация ST даже в условиях заднего ИМО из-за того, что между задней стенкой ЛЖ и задней стенкой грудной клетки находится легочная ткань. Однако, когда депрессия ST разрешатся, элевации ST в задних отведениях также не будет, как показано в этом случае. Напомним, что воздух является плохим проводником электричества и, следовательно, будет генерировать меньшие амплитуды в задних отведениях (поэтому критерии ИМпST требуют, чтобы только >0,5 мм в любом заднем отведении, чтобы считаться положительными). Таким образом, вам необходимо уметь распознавать задний ИМО на стандартной ЭКГ в 12 отведениях!

Фибрилляция желудочков является частым исходом при ИМО и должна значительно повысить подозрение на ишемическую болезнь сердца даже при отсутствии заметной элевации сегмента ST.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Важность сегодняшнего случая, представленного доктором Меган Либ & Смит — связана с тем, как часто возникают подобные ситуации. После просмотра исходной ЭКГ рентгеноперационная активирована не была. Для ясности на Рисунке 1 я воспроизвел эту начальную запись.

• Учитывая анамнез впервые появившейся боли в груди и первоначальное состояние этого пациента, описанного как «пепельно-бледный и возбужденный», катетеризацию следовало активировать сразу после просмотра ЭКГ № 1.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Я добавил увеличенное зеркальное изображение 1-го комплекса в отведении V3 (внутри вставки с КРАСНОЙ рамкой).

ПОЧЕМУ пациент нуждается в экстренной ангиографии/ЧКВ:

Согласно приведенному выше обсуждению случая докторов Меган Либ & Смит — ЭКГ № 1 очень подозрительна на острый задний ИМО (ИМ вследствие окклюзии) из-за депрессии ST в грудном отведении, которая максимальна в отведении V4, и из-за небольшой нисходящей депрессии ST с  в отведении V3, которая регистрируется вместо небольшой восходящей элевации ST, которая обычно наблюдается в этом отведении.

• «Похожие ситуации», о которых я говорил в своем вступительном предложении, относятся к трем упущениям, допускаемыми слишком многими клиницистами. К этим упущениям относятся: i) неспособность оценить характерную «форму» депрессии ST-T в передних грудных отведениях, которая у пациента с новой болью в груди свидетельствует об остром заднем ИМО; ii) Непонимание того, что «виновная» артерия во многих ИМ с острой окклюзией будет спонтанно открываться (таким образом реперфузируясь) даже без лечения — иногда открываясь, затем повторно закрываясь, затем снова открываясь несколько раз, пока в конечном итоге не будет достигнуто конечное состояние сосуда; и, iii) даже без подъема сегмента ST — у пациента с впервые возникшей и постоянной кардиальной болью в грудной клетке, которая возникает в связи с ишемической депрессией сегмента ST, показана срочная катетеризация.

Положительный «зеркальный» тест на рисунке 1:

Гораздо больше, чем просто величина депрессии ST в отведениях V3 и V4 на ЭКГ №1 — это форма ST-T в отведении V3, которая сразу же сказала мне, что у 50-летнего мужчины в сегодняшнем случае был острый задний ИМО.

• Я не знаю, почему паттерн нарушений ST-T, наблюдаемый в отведении V3 на ЭКГ №1, продолжает оставаться неузнаваемым слишком многими клиницистами. Я нашел самый простой способ показать значимость этого важного признака на ЭКГ — это зеркальный тест. Как я неоднократно иллюстрировал в блоге, зеркальный тест — это просто наглядный способ, облегчающее распознавание острого заднего ИМО на стандартной ЭКГ в 12 отведениях без необходимости регистрации.
• Обоснование зеркального теста основано на предположении, что передние отведения обеспечивают зеркальное отображение электрической активности задней стенки левого желудочка. Просто перевернув стандартную ЭКГ в 12 отведениях, а затем посмотрев ее на просвет, вы можете легко визуализировать «зеркальное отображение» отведений V1-V4.
• На рисунке 1 основным отведением, показывающим положительный зеркальный тест, является отведение V3 (видно на вставке с красной рамкой увеличенного зеркально инвертированного отведения V3). ВОПРОС: Не свидетельствует ли форма слегка приподнятого сегмента ST в сочетании с глубокой симметричной инверсией зубца Т в этом отведении об остром инфаркте?

Неспособность оценить спонтанную реперфузию

Хотя полкообразное распрямление сегмента ST в отведении V3 на рис. 1 типично для острого заднего ИМО, степень депрессии ST в этом отведении умеренная. Вместо этого зубец T в отведении V3 имеет отчетливую вершину и выше, чем зубец R в этом же отведении.

• Как показано на рисунке 1, глубокая инверсия зубца T в виде вставки с красной рамкой - заостренный зубец T в отведении V3 убедительно свидетельствует о том, что произошла по крайней мере некоторая реперфузия «виновной» артерии. То, что это могло произойти, не должно вызывать удивления, так как боль в груди пациента продолжалась в течение 3 часов до прибытия в отделение неотложной помощи.
• Дополнительными доказательствами в поддержку спонтанной реперфузии артерии-виновника на ЭКГ № 1 является плоский сегмент ST в соседнем отведении V2. При остром заднем ИМО депрессия ST обычно наиболее выражена в отведениях V2, V3, V4, так что плоский сегмент ST в отведении V2 предположительно отражает некоторый возврат к изолинии депрессии ST, которая, скорее всего, присутствовала ранее в отведениях V2
• Окончательные доказательства в пользу повторяющегося спонтанного открытия и повторного закрытия «виновной» артерии были получены, когда у пациент рассказал о нескольких синкопальных эпизодах в течение предыдущих 24 часов, когда он находился дома, причем каждый эпизод заканчивался разрядом имплантированного ИКД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ в сегодняшнем случае:

Как мы неоднократно показывали в блоге доктора Смита об ЭКГ, «виновная» артерия, которая спонтанно открывается, может в любой момент спонтанно и закрыться. Скорее всего, это происходило в сегодняшнем случае несколько раз. Оптимальным лечением для современного пациента было бы быстрое катетеризация с ЧКВ «виновной» артерии с целью поддержания коронарной перфузии.

• «Пепельного вида» пациента с продолжающейся болью в груди при поступлении в отделение неотложной помощи, в сочетании с диффузными изменениями сегмента ST на исходной ЭКГ, должно быть достаточно, чтобы максимально быстро взять пациента на катетеризацию, даже без признания того, что картина ST-T в отведении V3 ЭКГ №1 было диагностическим признаком острого заднего ИМО.
• Если бы оставались сомнения в необходимости катетеризации после просмотра исходной ЭКГ - недавняя история 2 синкопальных эпизодов, которые были купированы разрядом ИКД - и/или - последующие динамические изменения ST-T на серийных ЭКГ имели бы более чем удовлетворительные критерии для быстрой катетеризации.