Блокада правой ножки пучка Гиса и задний ИМО????

Right Bundle Branch Block and Posterior OMI????

У 39-летнего пациента случился обморок.

Что вы думаете?

По-видимому, имеется БПНПГ с чрезмерно дискордантной депрессией ST (2–2,5 мм) в V2 и V3, что указывает на БПНПГ с задним ИМО.

Всякий раз, когда вы видите нарушения ST-T (элевация ST, депрессия ST, острейшие зубцы T), вы ДОЛЖНЫ просмотреть всю ЭКГ (ритм, частоту, зубцы P, интервалы и QRS), чтобы увидеть, есть ли какие-либо отклонения среди этих показателей что может объяснить изменения ST-T.

Первое впечатление, что это БПНПГ (высокий зубец R в V1). Но это ТОЛЬКО, если вы не смотрите на эту ЭКГ внимательно и не смотрите на интервалы.

Дифференциальный диагноз высокого зубца R в V1 включает:

1. ГПЖ
2. БПНПГ
3. WPW
4. Старый «задний» инфаркт
5. Нарушение размещения электродов
6. Гипертрофия перегородки (ГКМ)
7. Вариант нормы

Короткий интервал PR. Есть несколько зубцов Q с медленным спуском (отрицательные дельта-волны). Во многих отведениях отчетливо видны положительные дельта-волны.

WPW приводит к аномальной деполяризации из-за предварительного возбуждения по дополнительному пути. И эта аномальная деполяризация (QRS) обычно приводит к аномальной реполяризации (ST-T).

Диагноз:

WPW с нарушениями реполяризации.
Нельзя исключать сопутствующий ИМО, но у пациента имеется обморок, а не боль в груди.

Вот еще несколько примеров подобного:

См. это недавнее сообщение:
Боль в груди и передняя депрессия ST. В чем причина(ы)?

Смотрите также это сообщение:
WPW имитирует и маскирует острый ИМ

Комментарий Кена Грауера, MD

Занимательный случай, для которого у нас, к сожалению, нет продолжения. Тем не менее, я все еще думал, что стоит изучить этот случай подробнее.

Мои первоначальные МЫСЛИ о сегодняшней записи:

Ясно, что я заметил короткий интервал PR с невнятным начальным сегментом QRS в нескольких отведениях, поэтому, как и у доктора Смита, моим первым впечатлением было задаться вопросом, не было ли это все проявлением WPW. Тем не менее, я никогда не видел таких больших дельта-волн (т. е. глубиной 7 мм и шириной ~ 0,09 секунды в отведении I).

• Если это все картина WPW — то я задумался о границах дельта-волны. Вертикальные КРАСНЫЕ линии, которые я нарисовал на рисунке 1, предполагают, что ЕСЛИ дельта-волны представляют собой все, что находится слева от этих вертикальных КРАСНЫХ временных линий, тогда это будет означать, что дельта-волны в отведениях, подобных I,  II, aVL и V6 имеют двухфазный вид (т. е. начальный большой отрицательный компонент дельта-волны — с гораздо более коротким конечным положительным компонентом, в момент когда дельта-волна возвращается к изолинии). Признаюсь, что такое я видеть не привык, поскольку большую часть времени (хотя и не всегда) дельта-волны в большинстве отведений имеют тенденцию сливаться с начальным отклонением комплекса QRS.

ЖЕМЧУЖИНА: У пациентов с WPW преждевременное возбуждение может быть:

i) Полным (т. е. весь импульс идет по ДПП [дополнительному пути]) — в этом случае QRS, вероятно, будет очень широким — интервал PR будет явно коротким — и заметные дельта-волны будут присутствовать в нескольких отведениях.
ii) Скрытым (в этом случае дельта-зубцы отсутствуют, комплекс QRS неширокий, а интервал PR не короткий — поскольку все импульсы проходят по нормальному пути по АВ-узлу) — ИЛИ —
iii) Частичным (т. е. определенный относительный процент импульсов одновременно проходит по ДПП и нормальному пути по АВ-узлу). В зависимости от относительной доли деполяризации, проходящей по ДПП (по сравнению с нормальным путем по АВ-узлу) QRS может быть не слишком широким, а дельта-волны могут быть очень тонкими и видны только в ограниченном числе отведений.

Можно ли диагностировать острый ИМО на фоне WPW?

Поскольку значительное преждевременное возбуждение будет непредсказуемым образом изменять как комплекс QRS, так и результирующий зубец ST-T, у таких пациентов становится намного труднее распознать острый ИМО. Я подозреваю, что большинство острых ИМО у пациентов с WPW пропускаются (см. Мой комментарий в сообщении «Боль в груди и передняя депрессия ST. В чем причина(ы)?»). При этом — бывают случаи, когда, несмотря на WPW, по ЭКГ можно заподозрить острый ИМО:

Что насчет сегодняшней записи?

Я, как уже сказал, не был уверен в причинах странной ЭКГ-картины на рисунке 1.

• ЕСЛИ все, что находится слева от вертикальной КРАСНОЙ линии, является дельта-волной, и ЕСЛИ все, что находится справа от этой КРАСНОЙ линии, является лежащим в ее основе комплексом QRS, тогда это приведет к огромным двухфазным дельта-волнам в нескольких отведениях с удивительно узким комплексом QRS (справа от КРАСНОЙ линии в отведениях V1,V2,V3).

Я спросил Дэвида Ричли (который действительно является экспертом в этой области — в качестве бывшего кардиолога-физиолога в NHS — Великобритания) — его мнение относительно того, была ли ЭКГ на рис. 1 полностью WPW? Дейв полностью согласился с доктором Смитом и написал мне следующее:

• Привет Кен. 100% WPW. Расширена начальная часть QRS, а не конечная часть. Хорошие отрицательные дельта-волны в нижнебоковых отведениях, имитирующие зубцы Q.
• Дельта-волны, безусловно, огромны! Это наводит меня на мысль, что желудочки почти полностью предвозбуждаются. Вектор зубца T почти противоположен вектору дельта-волны, что можно было ожидать, учитывая, вероятно, большую массу предварительно возбужденной мышцы сердца. Я действительно не знаю, есть ли какие-либо доказательства сопутствующего острого события.
• Я думаю, что все, что находится слева от КРАСНОЙ линии, — это действительно дельта-волна, а узкая часть справа, вероятно, в основном связана с нормальной активацией желудочков (хотя некоторое перекрытие обязательно!). Возможно, узкая часть QRS имеет низкую амплитуду, потому что большая часть миокарда уже деполяризована.
• В отведениях от конечностей векторы предварительного возбуждения и нормального проведения отклоняются друг от друга примерно на 180 градусов — отсюда и двухфазные комплексы. Я подозреваю, что в горизонтальной плоскости разница меньше, поэтому большинство комплексов в грудных отведениях не являются двухфазными, а широкие зубцы R в передних отведениях, вероятно, являются комбинацией предвозбуждения и нормальной проводимости. Тем не менее — конечно, мы не можем доказать вышеизложенное...

Есть ли признаки острого ИМО на рисунке 1?

Полностью принимая экспертные комментарии Стивена Смита и Дэвида Ричли - ЭКГ на рисунке 1 почти наверняка представляет WPW с практически полным предвозбуждением и псевдо-Q, образованными огромными отрицательными дельта-волнами не менее чем в 5/12 отведениях. Тем не менее, учитывая клиническую картину обморока, я все еще задавался вопросом, можем ли мы, несмотря на WPW, подтвердить предположение об остром ИМО, потому что:

• Зубцы T в отведениях I и aVL выглядят так, как будто они могут быть острейшими.
• Имеется выпуклость сегмента ST, значительная депрессия точки J и удивительно глубокая инверсия зубца T в отведениях V2-V4 (с увеличением инверсии зубца T в отведениях V2 и V3 по сравнению с тем, что было в отведении V1).
• Зубец Т в отведении V6 похож на то, что мы видели в отведениях I и aVL (т. е., возможно, острейший).
• ПОДЧЕРКНУ: из-за WPW (особенно с учетом почти полного преждевременного возбуждения на сегодняшней записи) — невозможно узнать, являются ли вышеуказанные изменения ST-T просто частью появления WPW у этого пациента — ИЛИ — могут ли они представлять собой сопутствующую острую ишемию/ ОМИ?

Как бы я хотел увидеть продолжение этого случая...

Рис. 1: Я добавил временные линии к сегодняшней записи, чтобы лучше оценить вероятные границы дельта-волн (см. текст).