Женщина 70 лет с болью в груди

Представлено и написано Куинтоном Наннетом, доктором медицины, рецензировано Мейерсом, Грауэром, Смитом: A woman in her 70s with chest pain

Женщина 70 лет, у которой недавно был диагностирован COVID, была доставлена бригадой скорой помощи после того, как у нее возникла острая острая боль в средней части груди без иррадиации или одышки. Она чувствовала тошноту и головокружение без неврологического дефицита. Врач скорой отметил догоспитальные жизненные показатели: ЧСС 60 , SPO₂ 98% на комнатном воздухе, первоначально гипотензию до 66/34 с улучшением до 100/70 после 800 мл внутривенных жидкостей. Вот ее ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи:

Какой у вас список дифференциальной диагностики? Каковы ваши следующие шаги?

На ЭКГ отмечены синусовый ритм с нормальными комплексами QRS. Депрессия ST в отведениях V3-V6, I, aVL, II, III и aVF с элевацией ST в aVR. Важно отметить, что в aVL также есть элевация ST, как и в V1. Дифференциальный диагноз включает:

Заднебоковой ИМО Vs субэндокардиальная ишемия.

Дифференцирование заднего ИМО и субэндокардиальной ишемии может быть важным, а иногда и трудным делом. Обычно депрессия ST, пропорционально максимальная в V1-V4, указывает на задний ИМО, тогда как максимальная депрессия ST в V5-V6 (с аналогичной ST во II и реципрокной элевацией ST в aVR) указывает на субэндокардиальную ишемию. При заднем ИМО депрессия ST в V4 значительно улучшается или полностью исчезает от V4 до V6; тогда как при субэндокардиальной ишемии выраженность депрессии ST сохраняется или ухудшается от V4 до V6.

Отношения депрессии ST/R:

• V3: 2,5 / 16,5 = 15%
• V4: 2,0 / 11,0 = 18%
• V5: 0,5/5 = 10% или, возможно, ближе к 0,75/5 = 15%
• V6: 0,5/3 = 17%

Так что это сложный вопрос, так как депрессия ST может быть объективно максимальной в V4, но все еще сохраняться в V4 - V6. Элевацию ST в aVL, вероятно, следует рассматривать как боковой ИМО до тех пор, пока не будет доказано обратное (таким образом, задний ИМО также более вероятен), но при субэндокардиальной ишемии все отведения с восходящими/верхними направлениями (aVR, V1, aVL) могут показывать реципрокную элевацию ST при диффузной нисходящей си левой депрессии ST.

Ее предыдущая ЭКГ из амбулаторной карты показана ниже:

Каковы ваши следующие шаги?

Вы назначите экстренную катетеризацию?

Учитывая ее все еще недифференцированную гипотензию, было выполнено обследование RUSH (быстрое УЗИ при шоке и гипотензии). Были отмечены нормальное ультразвуковое исследование сердца без перикардиальной жидкости, нормальная функция ЛЖ и ПЖ (хотя качество было недостаточным для оценки нарушений движения стенок) и нормальной динамикой НПВ. Свободной жидкости в грудной клетке, правом подреберье, левом подреберье или ретровезикулярных проекциях обнаружено не было. Затем датчик поместили над аортой.

Во внутрибрюшной аорте виден лоскут расслоения, а выходной тракт аорты также выглядит шире, чем обычно. Ее немедленно взяли на КТ-ангиограмму грудной клетки, брюшной полости и таза.

КТ-ангиография показала расслоение аорты типа А, простирающееся от корня аорты проксимально до сонной и левой подключичной артерии и дистально до общих бедренных артерий. Были проведены консультации кардиоторакального и сосудистого хирургов, и через полтора часа после прибытия в отделение неотложной помощи пациентка была доставлена в операционную. Во время операции чреспищеводное Эхо выявило «расслоение аорты типа А, возникающее на 1,0 см дистальнее некоронарной створки аортального клапана». В операционном отчете и рентгенологических снимках конкретно не указывается, частично или полностью препятствовал ли диссекционный лоскут коронарному кровотоку, а также блокировал ли он левую главную артерию или ПКА. У нее был отмечен кровянистый перикардиальный выпот. Ее расслоение было устранено, а функция аортального клапана восстановлена. В 1-й день после операции она была экстубирована и была записана следующая ЭКГ:

Разрешение депрессии ST и отсутствие явных признаков заднебоковой реперфузии.

Ее первоначальный уровень тропонина высокой чувствительности был менее 6 нг/л (ниже предела обнаружения), и никаких дополнительных назначений не проводилось.

Интраоперационное Чреспищеводное Эхо (до вмешательства) показало:

• Нормальный размер и толщину ЛЖ
• Нормальную систолическую функцию с ФВ 60%
• Отсутствие сегментарных нарушений движения стенки
• Нормальную функцию ПЖ
• Расслоение аорты, ложный просвет пролабирует в аортальный клапан, создавая тяжелую недостаточность аортального клапана, 3-4+ аортальную регургитацию

На протяжении всего пребывания в больнице пациентка чувствовала себя хорошо и была выписана на 6-й день после операции. Удивительно, но после своей диссекции она вернулась к своей обычной жизни без каких-либо серьезных сопутствующих заболеваний.

Уроки

ЭКГ всегда является лишь частью клинической головоломки. Прикроватное ультразвуковое исследование — еще одна очень важная часть. УЗИ целесообразно проводить всем пациентам с болью в груди, но особенно при наличии гемодинамических нарушений.

Ишемическая депрессия ST включает задний ИМО и субэндокардиальную ишемию. Было показано, что в контексте ОКС максимальная депрессия ST в V1-4 является довольно специфичной для заднего ИМО. Обычно депрессия ST при заднем ИМО улучшается и разрешается от V4 до V6, тогда как депрессия ST при субэндокардиальной ишемии обычно сохраняется или ухудшается от V4 до V6.

Максимальная депрессия ST в V5-6 и отведении II с реципрокной элевацией ST в aVR обычно указывает на глобальное несоответствие спроса/предложения субэндокардиальной ишемии, которое может быть связано с огромным разнообразием клинических причин, включая опасный для жизни ОКС.

Ультразвук может быть очень полезен для выявления причин гипотензии. Иногда лоскут диссекции можно увидеть с помощью прикроватного УЗИ.

См. эти случаи:

Мужчина 50 лет с острой болью в груди и диффузной депрессией сегмента ST

«Перикардит» снова поражает

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Я подумал, что изменения на исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (которую я воспроизвел на рис. 1) — буквально «бросаются в глаза». Я сосредотачиваюсь в своем комментарии на том, почему я так решил.

• Подчеркну: презентация Drs. Наннет и Мейерс полна и превосходна. Он четко охватывает все КЛЮЧЕВЫЕ образовательные моменты.

Почему я нашел, что изменения на ЭКГ № 1 «бросаются в глаза»?

Трудно не обратить внимание на комплекс QRST в отведении V3. Комплекс QRS в этом отведении, безусловно, самый высокий, а степень депрессии точки J и размер инвертированного зубца ST-T самые большие. Эти находки еще более поразительны если сравнить с соседними отведениями V1 и V2, в которых комплекс QRST крошечный.

• Мое первоначальное впечатление было в том, что что-то здесь «не так». Но все было в порядке — и размещение отведений было правильным (подтверждено почти идентичными отведениями V1 и V2 на предыдущей записи из материалов пациентки).
• Другим «привлекающим внимание» отведением на ЭКГ №1 было отведение V4. Хотя комплекс был не таким большим, как комплекс в отведении V3, амплитуда QRS и размер ST-T были явно намного больше, чем в других 10 отведениях.
• Тем не менее, согласно Drs. Наннет и Мейерс — имеется депрессия ST-T в 8/12 отведениях, при этом относительная величина отклонения ST-T сопоставима в каждом из этих 8 отведений, если учесть относительные различия в амплитудах QRS!
• В остальных отведениях - тревожная элевация ST в aVR, aVL и V1 - с намеком на выпуклость ST (если не небольшая элевация) в отведении V2.

Нам сообщили, что в сегодняшнем случае анамнез женщины 70 лет указывает на недавно диагностированный COVID, и что у нее появились новые боли в груди и выраженная гипотензия, но не было одышки.

• НО — Если бы мне не сообщили этот анамнез — то мой дифференциальный диагноз при виде этой записи явно расширился бы. В дополнение к 2 основным соображениям, выдвинутым докторами. Наннет и Мейерсом (= острый заднебоковой ИМО и диффузная субэндокардиальная ишемия) — я бы добавил миокардит (поскольку у пациентки впервые диагностирован COVID) — острую ТЭЛА (поскольку имеется тревожная депрессия ST-T в нижних и средних грудных отведениях) - и какой-либо вариант многососудистого коронарного заболевания (учитывая, насколько тяжело было объяснить всю депрессию ST-T на фоне вызывающей тревогу элевации ST в отведениях aVL и V1).
• К вышесказанному (особенно с учетом возраста этой пациентки) я бы добавил кардиомиопатию Такоцубо, учитывая хотя бы небольшое удлинение интервала QTc и необычное распределение и величину отклонений ST-T.
• И я задался вопросом, представляют ли чистый положительный крошечный QRS в отведении V1 новый или старый признак, связанный с неполной БПНПГ по сравнению с задним инфарктом.

Заключение:

• Спасибо лечащим врачам, поскольку этот случай был решен в значительной степени благодаря наводке, предоставленной прикроватным ультразвуковым исследованием, после чего врачи не остановились на обследовании сердца и продолжили оценку аорты.
• ЖЕМЧУЖИНА: Мы считаем, что диффузная субэндокардиальная ишемия характеризуется депрессией сегмента ST в нескольких отведениях с подъемом сегмента ST в отведении aVR. Но согласно докторам Наннет и Мейерс — в этой ситуации элевация ST также иногда может быть замечена в отведениях aVL и V1!
• Пациентка полностью выздоровела благодаря оперативным действиям лечащих врачей — успешному хирургическому лечению расслоения аорты.
• Оглядываясь назад, можно сказать, что все изменения ЭКГ на исходной записи «бросающиеся в глаза» были объяснены. Диффузная депрессия ST-T на исходной записи была результатом шока вследствие расслоения аорты у пациента. Учитывая уменьшенные амплитуды QRS, относительная степень депрессии ST-T была сопоставима в 8 отведениях, в которых были обнаружены эти данные. Элевация сегмента ST в отведениях aVR, aVL и V1 была частью этого ЭКГ-картины диффузной субэндокардиальной ишемии. Крошечный положительный комплекс QRS в отведении V1 был давним. И после хирургического вмешательства — изменения ST-T по большей части разрешились — и окончательная ЭКГ больше «привлекала такого внимания»!

Рисунок 1: Я воспроизвел исходную ЭКГ для сегодняшнего случая.