Клинический разбор: ПОЧЕМУ возник высокий заостренный зубец Т?

Юбилейное, 1000-е сообщение в блоге!

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection.

Оригинал: ECG Blog #341 — WHY are the T Waves Peaked?

ЭКГ на рис. 1 была записана у 60-летнего мужчины, который был госпитализирован после обморока в ванной. Несколько недель назад он жаловался на кратковременную боль в животе, но боли в груди у него не было. Во время записи ЭКГ на рис. 1 он был гемодинамически стабилен.

• Как бы ВЫ интерпретировали исходную ЭКГ этого пациента?
• Могут ли изменения ЭКГ быть результатом гиперкалиемии?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи — записана у 60-летнего мужчины с синкопальным эпизодом и болью в животе. Боли в груди нет.

МОИ мысли об ЭКГ №1:

Как всегда, я предпочитаю систематический подход к интерпретации ЭКГ в 12 отведениях.

• Имеются значительные артефакты, особенно в отведениях от конечностей.
• Ритм синусовый, ~65-70 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Имеется выраженная желудочковая левограмма (отклонение оси влево) — самое большее, не более чем крошечное начальное положительное отклонение в нижних отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: хотя трудно быть уверенным из-за выраженных артефактов изолинии, похоже, что комплексы QRS в нижних отведениях фрагментированы (т. е. с зазубринами). Сочетание преобладающей негативности QRS + фрагментация предполагает, что в дополнение к БПВЛН (блокаде передней ветви левой ножки) в какой-то момент времени также был инфаркт.

Продолжая систематическую оценку:

• Увеличения камер нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q: как уже говорилось, хотя и трудно (из-за артефактов) определить, является ли начальное отклонение QRS в нижних отведениях положительным или отрицательным (т. е. зубец Q или зубец r), это академическое различие, поскольку преобладает отрицательность с фрагментацией во всех нижних отведениях, которая как минимум квалифицируется как морфология «эквивалента зубца Q».
• Прогрессия зубца R: переходная зона смещена вправо (с R>S уже в отведении V2).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Вы заметили паттерн rSr' в отведении V1? (паттерн R-s-r' в отведении V2?). Хотя возможно, что это изменение представляет собой неполную БПНПГ, обнаружение аналогичного отклонения в виде терминального зубца r' в отведении aVR и почти полностью отрицательного зубца P в отведении V1 предполагает, что электроды V1 и V2 на ЭКГ № 1 могли быть расположены слишком высоко. Это имеет отношение к сегодняшнему случаю — из-за того, насколько реально заметны изменения зубца Т в передних отведениях!

Продолжим, изменения ST:

• Наиболее примечательная находка на ЭКГ №1 связана с наличием высоких остроконечных зубцов Т в передних грудных отведениях. В то время как их симметричный вид, узкое основание и отчетливое заострение вершины зубца Т в отведениях V3 и V4 могут явно согласовываться с гиперкалиемией (и я определенно хотел бы проверить уровень K⁺ в сыворотке) — отсутствие этой экстремальной морфологии в большинстве других отведений предполагают в качестве причины что-то другое, нежели гиперкалиемия.
• Другая бросающаяся в глаза область отведений с заметными изменениями ST-T находится в нижних отведениях, где во всех отведениях II, III, aVF наблюдается выпуклость сегмента ST (хотя и без элевации ST) с умеренно глубокой симметричной инверсией зубца T.

ЭКГ №1: Собираем все вместе:

У пациента в сегодняшнем случае не было боли в груди. Вместо этого его госпитализировали из-за обморока, который случился, когда он был в ванной. Пациент также сообщил о эпизоде ​​болей в животе несколькими неделями ранее. Хотя эти симптомы менее типичны, они могут представлять собой альтернативное проявление недавней или острой коронарной болезни.

• Я действительно ы начале серьезно рассматривал гиперкалиемию, но подумал, что отсутствие более генерализованного заостренного зубца T противоречит этому электролитному расстройству, как наиболее полно объясняющего изменения ST-T на этой записи.
• Заостренные зубцы T в грудных отведениях (с гигантскими зубцами T > 10 мм высотой в отведениях V3, V4) может представлять собой вариант зубца T-deWinter из-за окклюзии ПМЖВ (левая передняя межжелудочковая), НО - депрессия ST в точке J отсутствует зубцы Т, а отведения с остроконечными зубцами Т не «толще» на вершине и шире у основания, как это типично для зубцов ТdeWinter, а вместо элевации ST в нижних отведениях имеется симметричная инверсия зубца T (см. о зубцах ТdeWinter - Мужчина 50 лет с острой болью в груди без критериев ИМпST. Тропонины (-). Катетеризация отменена. А как насчет ЭКГ и ЭХО?).
• В качестве альтернативы, вместо острейших передних зубцов T, заостренные зубцы T в показанном распределении грудных отведений может отражать реперфузию задней стенки. Это согласуется с симметричной инверсией зубца T в отведениях II, III, aVF на ЭКГ № 1, что может отражать реперфузионные изменения в нижней стенке.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сначала я не был уверен в причине изменений ST-T на ЭКГ №1. Тем не менее, хотя у сегодняшнего пациента не было новой боли в груди, у него были другие симптомы, которые могли отражать недавнее или острое коронарное заболевание. Несмотря на мою неуверенность в потенциальном присутствии и местоположении «виновной» артерии, изменения ST-T на ЭКГ № 1 выглядели острыми!

Продолжение клинического случая:

Пациент оставался гемодинамически стабильным. Сывороточный K⁺был в норме (=4,5 ммоль/л). Два тропонина показали сходные слегка повышенные значения. Вторая ЭКГ была записана через 30 минут после первоначальной (рис. 2).

• Какие (если они есть) изменения ЭКГ вы видите на ЭКГ № 2?

Рисунок 2: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае с повторной ЭКГ, полученной через 30 минут. Какие (если есть) изменения на ЭКГ вы видите?

Повторная ЭКГ:

На ЭКГ № 2 есть небольшие изменения по сравнению с исходной записью. Оценить эти изменения лучше всего путем сравнения обеих ЭКГ, расположенных рядом друг с другом (как я сделал на рис. 2). Обратите внимание на следующее:

• Морфология QRS и ось во фронтальной плоскости аналогичны на обеих ЭКГ, показанных на рисунке 2. Однако морфология QRS в грудных отведениях отличается! Обратите внимание, что терминальный r', который был виден в отведениях V1 и V2 на ЭКГ №1, на ЭКГ №2 больше не присутствует. Кроме того, в отведении V1 больше нет отрицательного зубца P. В результате я подозреваю, что слишком высокое расположение электродов отведений V1, V2 на ЭКГ №1 на ЭКГ №2 было исправлено. Это имеет значение, поскольку на ЭКГ № 2 место максимального заостренного зубца Т смещено вперед.
• ВЫВОД: мне было трудно определить, были ли (или не были) какие-либо существенные изменения в морфологии ST-T между двумя записями на рис. 2. Тем не менее, в то время как преимущественно отрицательные и фрагментированные комплексы QRS в нижних отведениях, возможно, представляли перенесенный ранее инфаркт, высокие заостренные зубцы T в грудных отведениях «выглядели» остро — с необходимостью предполагать, что они острые, пока не доказано обратное!

Найдена предыдущая ЭКГ!

Оказывается, была найдена предыдущая ЭКГ, записанная примерно 7 лет назад. Для ясности я поместил эту предыдущую запись вместе с ЭКГ № 2 на рис. 3.

• КАК эта «старая» запись помогает понять вероятную временную последовательность событий в сегодняшнем случае?

Рисунок 3: Сравнение ЭКГ № 2 — с предыдущей ЭКГ (ЭКГ № 3) сегодняшнего пациента, записанной 7 лет назад. Как эта базовая запись помогает понять временную последовательность событий в сегодняшнем случае?

Что говорит нам предыдущая ЭКГ:

За 7 лет с момента регистрации предыдущей ЭКГ произошел ряд значительных изменений. В том числе:

• Хотя фрагментация и преобладающая негативность QRS в отведениях III и aVF присутствовали и 7 лет назад, в отведении II исходной записи определенно присутствовал зубец R. Зубцы Т во всех 3 нижних отведениях 7 лет назад были положительными, с минимальной депрессией точки J. Это говорит о том, что в то время как 1-й нижний инфаркт может быть «старым» (фрагментированные, преимущественно отрицательные комплексы QRS в отведениях III и aVF на ЭКГ № 3) — потеря зубца R в отведении II с ассоциированной симметричной инверсией зубца T во всех 3 нижние отведения ЭКГ №2 — новые находки по сравнению с предыдущей ЭКГ 7 лет назад!
• Ранняя переходная зона с заметным (почти 15 мм высотой) зубцом R уже в отведении V2 присутствовала и на записи, сделанной 7 лет назад. Был ли этот высокий зубец R в отведении V2 на предыдущей ЭКГ года маркером предшествующего заднего инфаркта, из анализа этой исходной записи неясно.
• Обратите внимание, насколько глубоким был зубец S в отведении V2 на ЭКГ №3 (т. е. > 20 мм, с перекрытием зубца R в отведении V3). В результате высокие передние зубцы T (высотой от 5 до 10 мм), которые видны на старой ЭКГ, не являются непропорциональными. КЛЮЧЕВОЙ момент: эта «старая» ЭКГ, записанная 7 лет назад помогает объяснить, почему зубцы Т на ЭКГ № 2 такие высокие (и теперь такие заостренные). Наблюдалось наложение острого изменения зубца T на то, что ранее было уже довольно высоким передним зубцом T.

Собираем историю из рисунков-1, -2 и -3:

• В сегодняшнем случае боли в груди нет. Следовательно, мы упускаем очень важную «подсказку» к времени острого события (при условии, что ретроспективный опрос сегодняшнего пациента не дает припоминания каких-либо дополнительных симптомов в последние дни или недели).
• Против остро развивающегося события — отсутствие значительных изменений в морфологии ST-T между ЭКГ № 1 и № 2 — и обнаружение двух тропонинов, показывающих сходные значения, которые лишь немного превышают норму.
• Предположительно — событие произошло недавно, учитывая, насколько высокими и заостренными являются зубцы T в грудных отведениях на ЭКГ № 2 (особенно по сравнению с их неострой картиной на исходной записи 7 лет назад).
• Заключение: Из известной информации — я думаю, что наиболее логичным объяснением описанных выше изменений ЭКГ — является то, что ЭКГ № 1 и № 2 представляют недавний нижне-задний ИМ (который, вероятно, произошел от нескольких дней до 1-2 недель назад) - с нижней инверсией зубца Т и передними высокими остроконечными зубцами Т, отражающими спонтанные реперфузионные изменения.

Выполнена катетеризация сердца:

Ангиография, выполненная через несколько дней, выявила обширное многососудистое поражение коронарных артерий (рис. 4).

• Основной ствол ПМЖВ был проходим. Был ~70% стеноз 1-й диагональной ветви ПМЖВ.
• Критический 90% стеноз присутствовал в ЛОА (левая огибающая артерия). Считалось, что это артерия-виновница, ответственная за недавнее событие у пациента.
• Стеноз 80% присутствовал в дистальном отделе ПКА (правая коронарная артерия).
• Два ~80% стеноза присутствовали в ЗНА (задняя нисходящая артерия).

Рисунок 4: Рентгенографические изображения, показывающие сужение ОА на 90 % (предполагаемая артерия-виновница недавнего события у пациента) — с дополнительными очагами высокой степени в ПКА и ЗНА.

Уроки, которые необходимо усвоить:

• Многососудистое поражение часто может объяснить необычные изменения ЭКГ (первоначально я не был уверен в виновном поражении из моего анализа исходной ЭКГ в сегодняшнем случае).
• Не у всех пациентов с острым (или недавно перенесенным) инфарктом миокарда возникает боль в груди. Среди симптомов, не связанных с болью в груди, которые были связаны с «немым» ИМ, были обморок и боль в животе (оба из которых встретились нам в сегодняшнем случае).
• Зубцы Т-deWinter при острой окклюзии ПМЖВ по сравнению с высокими передними зубцами Т при реперфузии задней стенки иногда бывает очень трудно отличить друг от друга.
• Вне зависимости от причины и точной последовательности событий в сегодняшнем случае — изменения ST-T на исходной ЭКГ были явно острыми и требовали оперативного обследования.
• Анамнез часто является КЛЮЧЕМ к объяснению сложных случаев, подобных этому (краткий недавний эпизод боли в животе может представлять симптом «немого ИМ», не эквивалентный боли в груди, который объясняет все аспекты сегодняшнего случая).

===================================

Благодарность: Моя признательность 林柏志 (из Тайваня) за этот случай и его отслеживание.

===================================