Острая боль в груди: «Экстренная катетеризация!!!!!» Да или нет?

Оригинал: Acute chest pain: "Activate the Cath Lab!!!!!" Or not?

Меня вызвали в отделение неотложной терапии для консультации пациента с ИМпST.

Когда я пришел, то сразу же получил эту ЭКГ:

Что я сказал?

Через 3 секунды я сказал: «Это фейк» (т.е. только лишь имитация ИМпST)

Все были в недоумении. У этого пациента была боль в груди и подъем сегмента ST, и они были уверены, что это ИМпST, и они собирались активировать катетеризацию.

Интересно, что мой очень умный партнер Ричард Грей, который также читает все мои сообщения в блоге, работал в сортировке и уже видел эту ЭКГ в том виде, в каком она была записана, и сразу же распознал в ней имитацию ИМпST. Зашел в базу данных и нашел старые, похожие на эту, ЭКГ:

6 месяцами ранее

Раньше тоже была элевация ST, но не такая выраженная.

Доктор Грей распознал ЭКГ при поступлении как имитацию ИМпST и направил пациента в нереанимационную зону, зная, что это не ИМпST или ИМО.

Анамнез

Я поговорил с пациентом, и он рассказал, что сейчас у него легкая боль в груди. Д-р Грей сообщил, что наиболее существенной главной жалобой пациента была одышка, а не боль в груди. Я зашел в карту и увидел, что у пациента ранее диагностировали сердечную недостаточность. Учитывая, что у подавляющего большинства пациентов с сердечной недостаточностью была ангиограмма, я поискал ее, и нашел - 9 месяцев назад у него была отрицательная ангиограмма («нет ангиографически обструктивной коронарной болезни»). У него была неишемическая кардиомиопатия, подозрение на гипертонию. Давление в этот день было не очень повышенным, несмотря на то, что он не принимал лекарства.

Через 90 минут мы записали еще одну ЭКГ :

Интересно, что сейчас элевация ST меньше.

Обычно, когда элевация ST (или острейшие зубцы T, или депрессия ST) во время боли больше, чем после того, как боль проходит, это хорошее свидетельство того, что данные, обнаруженные во время боли, действительно были ишемическими.
Но я уже знал, что это были неишемические находки.

Обзор материалов пациента из базы данных:

В анамнезе - кардиомиоратия, вероятно, из-за гипертонии

Ангиограмма 9 месяцев назад -- отрицательная

Эхо за 9 месяцев до:

• Умеренное увеличение левого желудочка.
• Нормальная толщина стенки левого желудочка.
• Выраженное снижение систолической функции левого желудочка с предполагаемой ФВ 13%.
• Нет региональных нарушений движения стенки.
• Рестриктивное наполнение левого желудочка соответствует повышенному давлению в левых отделах.
• Дилятация правого желудочка и резкое снижение его систолической функции.

Первый высокочувствительный тропонин I был 30 нг/л (Abbott Architect, URL = 34 нг/л для мужчин, 16 для женщин), затем через 2 часа 31 нг/л, затем 26 нг/л через 4 часа. ИМ был исключен.

Даже если бы тропонин был выше URL (в диапазоне 35-100 нг/л, я бы заподозрил, что это связано с хроническим повреждением миокарда или острым повреждением миокарда из-за острого обострения сердечной недостаточности).

На следующее утро, когда он все еще находился в переполненном отделении неотложной помощи из-за легкого обострения сердечной недостаточности, ему записали очередную ЭКГ:

Его выписали.

Уроки: как я узнал, что это имитация ИМпST?

Потому что я узнаю ЭКГ так же, как узнаю лица. Я часто видел такое и знаю, что это. Нужно просмотреть множество ЭКГ, просмотреть множество известных ИМО и известных имитаторов, чтобы распознать, что является ИМО, а что нет.

-- См. другие случаи доброкачественной инверсии зубца T и объяснение здесь: Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту

См. эти случаи комбинации элевации ST вследствие ГЛЖ и доброкачественной инверсии зубца T, большинство из которых были ложноположительными активациями катетеризации (Все 4 ЭКГ ниже не были ишемическими!)

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

По словам доктора Смита, понимание того, что сегодняшняя запись не представляет острого ИМО, похожа на «распознавание лиц, которые вы часто видели и знаете».

• В надежде улучшить наши возможности быстрого распознавания - доктор Смит добавил к своему обсуждению выше ряд случаев, иллюстрирующих некоторые варианты комбинации элевации ST + ГЛЖ + доброкачественная инверсия зубца T. Существует много «микровариантов» этого типа доброкачественных изменений, однако, чем больше примеров мы видим, тем легче становится распознать, что ЭКГ перед вами, показывающая элевацию ST с инверсией зубца T в ряде отведений, не является записью, которая приведет пациента к экстренной катетеризации!
• Для читателей, которые ищут больше конкретных практических записей, в сообщении доктора Мейерса «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту» для быстрого «погружения» в тему представлена последовательность 18 разных «вариантов» доброкачественной инверсии зубца T. К тому же, мой комментарий в конце этого сообщения «еще больше погружает читателя» в то, почему исходная ЭКГ в этом случае доброкачественная.
• ПРИМЕЧАНИЕ. В ДОПОЛНЕНИИ в конце этой страницы (с иллюстрациями на рисунках 2 и 3) я объединяю КЛЮЧЕВЫЕ моменты из обзора доктора Смита в отношении тех особенностей ЭКГ, которые предполагают определенный паттерн подъема сегмента ST с инверсией зубца T, вероятно, являющегося доброкачественным.

На чем я сегодня сконцентрируюсь?

Подкрепляя важные моменты, отмеченные доктором Смитом в его обсуждении выше, я подумал, что стоит уточнить те особенности ЭКГ из сегодняшней первоначальной записи, которые позволили доктору Смиту сразу понять, что катетеризация сердца не нужна.

• Для этого я воспроизвел и разметил 1-ю и 3-ю ЭКГ, показанные выше в обсуждении доктора Смита (рис. 1).

2 КЛЮЧЕВЫХ вопроса по ЭКГ на рисунке 1:

• Почему ЭКГ №1 не указывает на острый ИМО?
• Почему величина подъема ST на ЭКГ № 3, записанной всего через 90 минут, меньше?

Рисунок 1: Сравнение 1-й и 3-й ЭКГ, показанных в сегодняшнем случае. ВОПРОСЫ: i) Почему ЭКГ №1 не указывает на наличие ИМО? — ii) Почему величина подъема ST на ЭКГ № 3, снятой всего через 90 минут, меньше ?

Почему ЭКГ №1 не указывает на острый ИМО:

Ритм на ЭКГ №1 — синусовая брадикардия с ЧСЖ чуть менее 60 в минуту. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме.

• Хотя мы ничего не знаем о возрасте этого пациента — увеличение амплитуды QRS в грудных отведениях является экстремальным. Независимо от возраста — амплитудные критерии критерии ГЛЖ с легкостью превышены.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q. Маленькие и узкие зубцы Q видны в 4 боковых отведениях (т. е. в отведениях I, aVL; V5, V6). Учитывая размер зубцов R в этих отведениях, глубина этих зубцов Q не является чрезмерной (т. е. это нормальные «перегородочные» зубцы q).
• Прогрессия зубца R — переходная зона в грудных отведениях смещена влево, поскольку зубец R становится выше, чем глубина зубца S только после перехода перехода между отведениями V4-V5 (переходная зона обычно расположена между V2-V4). Тем не менее, в каждом из передних грудных отведений (= V1-V4) имеется четкий зубец r, поэтому небольшая задержка переходной зоны не вызывает беспокойства.
• Вид ST-T в грудных отведениях. В отведениях V1-V3 имеется элевация ST до 2-2,5 мм. Сегмент ST остается выпуклым, с меньшей элевацией ST в отведениях V4, V5 (и, возможно, элевацией ST в V6). Имеется намек на начальную инверсию зубца Т в отведениях V1-3 и отчетливая конечная инверсия зубца Т в отведениях V4, V5.
• В отведениях от конечностей — сегмент ST в боковых отведениях I, aVL напоминает картину в отведении V6. Сегмент ST в нижних отведениях также выпуклый (хотя и не приподнятый) с симметричной инверсией зубца Т глубиной несколько миллиметров.

Мое ВПЕЧАТЛЕНИЕ об ЭКГ №1:

Согласно доктору Грею и Смиту - несмотря на элевацию ST и инверсию зубца T в нескольких отведениях на ЭКГ № 1, эта ЭКГ не указывает на острый ИМО. Катетеризация сердца на основании этой ЭКГ не требуется.

• Как отмечалось выше, амплитуда QRS в грудных отведениях огромна! (т. е. зубцы S > 25 мм видны в 4 последовательных передних отведениях, а зубец R в отведении V6 составляет ~ 25 мм). В результате относительная величина передней элевации ST, наблюдаемая в отведениях V1-V3, явно не является непропорциональной, учитывая такую большую амплитуду QRS. Во всяком случае, величина передней элевации ST меньше, чем я ожидал бы у пациента с такой значительной ГЛЖ.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Для получения дополнительной информации о концепции пропорциональности и «перегрузке» ЛЖ, проявляющейся как передняя элевация ST, см. «Мой комментарий» в конце сообщения «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ».
• Инверсия зубца T на ЭКГ № 1 наиболее заметна в средних грудных отведениях (а также наблюдается в нижних отведениях). Это распределение полностью согласуется с синтезом доктором Смитом тех характеристик ЭКГ, которые типичны для НВЭSTИТ (= Нормальный Вариант Элевации ST с Инверсией зубца T) который я резюмирую ниже на рисунке 2.

В частности (т. е. с учетом особенностей ЭКГ на рис. 2) — я отмечаю следующие находки на ЭКГ № 1:

• QTc относительно короткий (т. е. ~ 0,40 с).
• Отчетливая зазубрина в точке J видна в отведении V5 (со «смазанным» окончанием зубца R в отведении V6).
• Грудные отведения с инверсией зубца T демонстрируют некоторую элевацию ST.
• Инверсия зубца T наиболее заметна в отведениях V4, V5 (более латерально, чем обычно наблюдается при синдроме Велленса).
• Инверсия зубца Т наблюдается и в нижних отведениях.
• Амплитуда зубца R в боковых отведениях значительно увеличена (а зубец S минимален в боковом отведении V5, где имеется элевация ST и инверсия зубца T).
• К сказанному выше я бы добавил: i) нет потери амплитуды зубца R в передних отведениях отведении (что часто наблюдается у пациентов с развивающейся окклюзией ПМЖВ); ii) Невероятное увеличение амплитуды комплекса QRS в столь многих отведениях почти что «кричит»: «У меня ГЛЖ!» - и, iii) Согласно доктору Смиту - с опытом эта ЭКГ имеет «лицо», которое я часто видел и узнаю как ГЛЖ с подъемом ST и инверсией зубца T, которая не связана с острой коронарной окклюзией.

ПОЧЕМУ тогда на ЭКГ № 3 элевация ST меньше?

В приведенном выше обсуждении д-р Смит подчеркивает важный момент: обычно, когда величина подъема ST уменьшается по мере уменьшения тяжести боли в груди, это четко предполагает, что элевация ST, которая присутствовала ранее во время боли в груди, была ишемической.

• Есть несколько причин, по которым этот общий трюизм не работает в сегодняшнем случае!

Еще раз ПОСМОТРИТЕ на 2 ЭКГ на рисунке 1:

===============================

Сравнивая эти две ЭКГ, обратили ли ВЫ внимание на некоторые моменты?

• Морфология QRS в грудных отведениях за 90 минут с момента записи ЭКГ №1 значительно изменилась. А именно: i) глубина зубца S в отведениях V1,V2 на ЭКГ №3 теперь намного меньше (т.е. 16 и 13 мм — по сравнению с 27 и 38 мм на ЭКГ №1); ii) Амплитуда QRS в отведении V4 уменьшилась до небольшого изоэлектрического комплекса на ЭКГ №3 (внутри пунктирного СИНЕГО прямоугольника). Напротив, зубец S в отведении V4 на ЭКГ №1 все еще огромен; и, iii) амплитуда зубца R в отведении V5 на ЭКГ № 3 стала намного больше.

Вероятная причина этого изменения морфологии QRS грудных отведений на этих двух записях подтверждается изменением морфологии зубца P в отведениях V1 и V2.

• Зубцы P в отведениях V1,V2 на ЭКГ №1 были двухфазными — с определенным начальным положительным отклонением (т.е. в пределах СИНИХ кружков на ЭКГ №1).
• Напротив, все зубцы P в отведениях V1, V2 на ЭКГ №3 отрицательные! (т. е. в пределах КРАСНЫХ кружков на ЭКГ № 3). В дополнение к уменьшенному размеру зубца S форма комплекса QRS в отведениях V1, V2 на ЭКГ № 3 теперь очень напоминает форму комплекса QRS в отведении aVR (тогда как форма комплексов QRS в отведениях V1, V2 на ЭКГ № 1 совсем не походил на форму комплекса QRS в отведении aVR этой записи!).
• ЖЕМЧУЖИНА. Как я подчеркиваю в своем комментарии внизу страницы в сообщении «Что это за элевация ST?», вышеуказанные особенности убедительно свидетельствуют о том, что электроды отведений V1, V2 на ЭКГ № 3 были расположены неправильно (вероятно, в 1-2 межреберье,  т.е. слишком высоко). Я сильно подозреваю, что причина изменения величины подъема ST между двумя ЭКГ на рис. 1 заключается в том, что изменилось расположение прекардиальных отведений!
• РЕЗЮМЕ в сегодняшнем случае: Согласно д-ру Смиту, на основании этих серийных ЭКГ показаний к катетеризации сердца нет.

========================================

ДОПОЛНЕНИЕ

В надежде облегчить распознавание определенных форм подъема сегмента ST и инверсии зубца T, которые не связаны с острым коронарным синдромом, я синтезировал на рисунке 2 ряд КЛЮЧЕВЫХ изменений ЭКГ из обзора исследования Roukoz & Wang, сделанного доктором Смитом на основании оценки 11 000+ пациентов.

• На рисунке 3 я адаптировал две иллюстративные ЭКГ из исследования Roukoz & Wang, которые сравнивают отличительные особенности СРРЖ и НВЭSTИТ.

Рисунок 2: Особенности НВЭSTИ (нормальный вариант элевации ST с инверсией зубца T). Я адаптировал информацию из исследования Roukoz & Wang (Ann Noninvasive Electrocardiol 16:64-69, 2011) и из сообщения «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту», в котором цитируются ОСНОВНЫЕ находки на ЭКГ, опубликованные в обзоре доктора Смита, которые связаны с НВЭSTИТ.

=====================================

Рисунок 3: Я адаптировал этот рисунок из исследования Roukoz & Wang (Ann Noninvasive Electrocardiol 16:64-69, 2011) — поскольку он превосходно иллюстрирует СРРЖ (паттерн синдрома ранней реполяризации) — в сравнении с НВЭSTИ (нормальный вариант элевации ST с инверсией зубца T).

Панель А (Верхний график) = СРРЖ — сегмент ST приподнят с вогнутостью вверх в отведениях V3-V6. Обратите внимание на отчетливую засечку в точке J в отведении V4 (и очень тонкую в отведении V5). Зубцы T положительные и высокие (особенно высокие в отведении V3).

Панель B (ВНИЗУ) = НВЭSTИ, при котором сегмент ST приподнят во всех грудных отведениях (но с характерной выпуклой формой НВЭSTИ в V2-V6). Элевация ST наибольшая в V2, V3. В отведениях V2, V3, V4 имеется тонкая засечка в точке J. Инверсия зубца T видна в 4 грудных отведениях, которые проявляются элевацией ST (V3-V6). Подобная выпуклость ST с тонкой инверсией зубца T также наблюдается в 4 отведениях от конечностей (включая нижние отведения II и aVF).