Клинический разбор: Невозможно классифицировать. Почему?

Оригинал тут: ECG Blog #336 — Impossible to Classify. Why?

СЛУЧАЙ: Пожилая женщина с головокружением в течение нескольких месяцев.

• ЗАДАЧА: Судя по заголовку, возможно ли классифицировать степень АВ-блокады?

Рисунок 1: ЭКГ в 12 отведениях и длинная полоса ритма в отведении II — записана у пожилой женщины с «головокружением» в течение нескольких месяцев.

МОЙ подход к ЭКГ на рисунке 1:

Как всегда, я предпочитаю начинать интерпретацию с оценки длинной полосы ритма представленного отведения — используя стандартную оценку в виде 5 ключевых параметров: ищем P, оцениваем QRS, частоту, регулярность и связь P и QRS. Я считаю, что проще всего (и наиболее продуктивно) отложить оценку всех 12 отведений ЭКГ до тех пор, пока у меня не будет возможности оценить ритм.

• Ритм медленный и не регулярный.
• Хотя при первоначальном осмотре длинной полосы ритма II отведения комплекс QRS не выглядит слишком широким — быстрый взгляд на комплексы № 5 и 6 в одновременно зарегистрированных отведениях V1, V2, V3 выявляет совершенно четкое расширение комплекса QRS. Даже больше, морфология QRS в отведении V1 предполагает наличие нарушения проводимости по типу БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса), которая верифицируется широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6.
• Следовательно, несмотря на расширение комплекса QRS на рис. 1, этот ритм вряд ли возникает в миокарде желудочков (т. е. маловероятно, что он возникает вне проводящей системы).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Причина, по которой комплекс QRS в длинной полосе ритма II отведения изначально выглядел «узким», заключается в том, что имеется широкий конечный зубец S, и что часть этого конечного отклонения комплекса QRS лежит на изолинии.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Как я часто подчеркиваю, простой шаг по разметке зубцов P удивительно полезен для: i) определения наличия в основе регулярного (или почти регулярного) предсердного ритма; и, ii) облегчение оценки того, связаны ли (или нет) некоторые (или все) зубцы P, которые вы идентифицируете, с соседними комплексами QRS.

• Я начал свой «поиск зубцов P» на ЭКГ на рисунке 1 с обозначения тех зубцов P, в наличии которых я был уверен. На рисунке 2 я пометил их КРАСНЫМИ стрелками.
• Установив ножки измерительного циркуля на интервал PP между любым из 2 мест в полосе ритма длинного отведения II, где 2 зубца P с КРАСНОЙ стрелкой встречаются подряд (т. е. на интервал PP непосредственно перед и после комплекса № 3 — или непосредственно перед и после комплекса № 6)  я смог «прошагать» по ряду частично скрытых отклонений, представляющих собой дополнительные зубцы P (РОЗОВЫЕ стрелки на рис. 2).
• Принимая во внимание небольшое изменение интервала Р-Р, которое так часто наблюдается, кажется логичным предположить, что 2 дополнительных синусовых зубца Р, вероятно, скрываются в QRS комплексов № 1 и 7 (БЕЛЫЕ стрелки на рисунке 2).

Рисунок 2: Определенные и предположительно  синусовые зубцы P на длинной полосе ритма II отведения, которые я пометил цветными стрелками (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Когда присутствует сложная форма АВ-блокады — моя любимая ПОДСКАЗКА о том, что сердечный ритм, вероятно, будет включать проведенные комплексы — это ЕСЛИ вы видите комплексы QRS, которые возникают раньше, чем ожидалось.

• В дополнение к тому, что они возникают раньше, чем ожидалось, дополнительной поддержкой того, что оба комплекса № 3 и № 6 на рис. 2 проведены является: i) Факт, что обоим этим сокращениям предшествует один и тот же нормальный интервал PR (т. е. ~0,16 секунды); ii) Оценка одновременно записанного комплекса № 6 в отведении V1 предполагает очень типичную морфологию БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса) — в виде rSR' (в отведении V1 с зубцом S, опускающимся ниже изолинии  и терминальным «более высоким правым ухом кролика (отклонение R'); и, iii) комплекс № 3 и комплекс № 6 являются единственными комплексами на рисунке 1, которым предшествует нормальный интервал PR, тогда как ни один из других интервалов PR, предшествующих оставшимся 6 циклам на этой записи, по-видимому, не будет проведенным (т. е. хотя другие интервалы PR выглядят одинаково — эти интервалы PR довольно длинные, и большинство из них отличаются друг от друга).

Что мы определили на данный момент:

Что касается ритма в сегодняшнем случае, мы пока установили следующее:

• Хотя имеется небольшое расширение комплекса QRS — все 8 комплексов в сегодняшнем ритме кажутся суправентрикулярными — и проявляются с проведением по типу БПНПГ (с очень типичной трехфазной морфологией БПНПГ в отведении V1 с положительным зубцом R" и с широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I, aVL и V5, V6).
• В основе лежит регулярный предсердный ритм (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 3).
• Комплексы № 3 и № 6 являются синусовыми, о чем свидетельствует их более раннее, чем ожидалось, появление, а также потому, что им обоим предшествует нормальный и равный интервал PR (рис. 4).
• Обзор тщательно измеренных интервалов R-R, показанных на рисунке 4, позволяет предположить, что, кроме 2 синусовых комплексов (= комплексы № 3 и 6), оставшиеся 6 комплексов на сегодняшней записи являются узловыми выскальзывающими комплексами. Это связано с тем, что: i) интервалы PR, предшествующие этим другим комплексам, длинные и по большей части отличаются друг от друга; ii) интервалы R-R, предшествующие каждому из этих других сокращений, идентичны (т. е. 1350 мс); и, iii) морфология QRS этих узловых выскальзывающих комплексов такая же, как морфология QRS для 2 синусовых комплексов (тогда как желудочковые выскальзывающие комплексы будут иметь другую морфологию QRS).

Рисунок 3: КРАСНЫЕ стрелки указывают на довольно регулярный предсердный ритм.

Рисунок 4: Комплексы № 3 и 6 проведенные синусовые (каждый из них появляется раньше, чем ожидалось, и каждому предшествует идентичный и нормальный интервал PR = 0,16 секунды). Остальные 6 комплексов на этой записи являются узловыми выскальзывающими комплексами (см. текст).

Собираем все вместе:

СЭКГ на этой записи (рис. 1) ритм по определению представляет собой некоторую форму АВ-блокады 2-й степени, потому что: i) в основе лежит регулярный (или, по крайней мере, довольно регулярный) синусовый ритм; и, ii) Некоторые зубцы P явно проводятся (например, комплексы № 3 и 6), но другие зубцы P, которые должны быть проведены, не проводятся.

• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Чтобы определить, насколько «тяжелой» является АВ-блокада 2-й степени в сегодняшнем случае, нам нужно увидеть, сколько предсердных сокращений не проводится, несмотря на наличие адекватной возможности для этого. Это легче всего продемонстрировать с помощью последовательных лестничных диаграмм, которые я демонстрирую ниже с рис. 6 по рис. 11.

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Теперь, когда мы определились с  наличием АВ-блокады 2-й степени — нам нужно вернуться к исходной ЭКГ с 12 отведениями, показанной на рисунке 1, — чтобы увидеть, указывает ли она на потенциальную причину этого нарушения. Чтобы облегчить это, я воспроизвел 12-канальную полосу ритма для сегодняшней записи на рис. 5.

• Мы уже отмечали наличие БПНПГ — как для синусовых комплексов (= комплексы № 3 и 6), так и для узловых выскальзывающих комплексов (= комплексы № 1, 2; 4, 5; 7, 8).
• Имеется ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка) — даже при наличии БПНПГ (которая изменяет как амплитуду комплекса QRS, так и морфологию ST-T) — на рис. 5 заметное увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5 и V6 явно соответствующее амплитудным критериям ГЛЖ.
• Хотя при наличии блокады ножки пучка Гиса часто бывает сложнее оценить ишемию на ЭКГ — уплощение ST-T в нескольких отведениях на рисунке 5 (видно в отведениях I, II, III; aVL, aVF и V5, V6) — не является нормальной ситуацией при просто БПНПГ.
• Как уже не раз подчеркнуто, нормально (и ожидаемо) при БПНПГ или БЛНПГ — направление волны ST-T в 3 КЛЮЧЕВЫХ отведениях (= отведения I, V1, V6) — должно быть направлено противоположно к последнему отклонению комплекса QRS. Поскольку последним отклонением комплекса QRS в отведении V1 на рис. 5 является положительный R', депрессия ST-T, которую мы видим в этом отведении, не является ненормальной.
• ЖЕМЧУЖИНА № 5: При простой неосложненной БПНПГ — относительная степень депрессии ST-T, которую вы видите в передних грудных отведениях, должна быть максимальной в отведении V1 — и постепенно уменьшаться по мере продвижения от отведения V1 к V2 и к V3 — в конечном итоге исчезая по мере того, как вы переходите к более боковым грудным отведениям. Это противоположно тому, что мы видим на рисунке 5, поскольку размер инвертированного зубца Т максимален в отведении V3 (а не в отведении V1), а инверсия зубца Т продолжается до отведения V5 (тогда как в норме это происходит в отведении V1), а инверсия зубца T продолжается до отведения V5 (тогда как в норме, при неосложненной БПНПГ, не должно быть инверсии зубца T в боковых грудных отведениях). Это убедительно свидетельствует о том, что в дополнение к БПНПГ имеются также признаки ишемии неопределенной давности.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Анамнез в сегодняшнем случае — пожилая женщина с головокружением в течение нескольких месяцев. Учитывая наличие БПНПГ и описанные выше ишемические изменения ST-T, возможно, что причиной нарушений проводимости у этого пациента является то, что в какое-то время за последние несколько месяцев произошло «событие» (т.е. инфаркт), а пациентку стало беспокоить головокружение.

Рисунок 5: Я воспроизвел ЭКГ в 12 отведениях и полосу ритма во II длинном отведении с рисунка 1 (красными стрелками отмечены регулярные синусовые зубцы P). Мы определили наличие некоторой формы АВ-блокады 2-й степени. Есть ли потенциальная причина этого нарушения проводимости?

Окончательная диагностика ритма в сегодняшнем случае:

ЛУЧШИЙ способ продемонстрировать этиологию сложного сердечного ритма — это последовательное построение лестничной диаграммы, которую я пошагово иллюстрирую на следующих 6 рисунках.

Начнем на рисунке №6:

Рисунок 6: Легче всего начать построение лестничной диаграммы, указав предсердную активность. Вертикальные КРАСНЫЕ линии на предсердном уровне соответствуют зубцам P (КРАСНЫЕ стрелки) на длинной полосе ритма II отведения.

Рисунок 7: Далее — я заполнил желудочковый уровень КРАСНЫМИ стрелками, которые соответствуют каждому комплексу QRS в длинном отведении II. Обратите внимание, что я указываю, что все комплексы на этой записи проводятся с морфологией БПНПГ пунктирной линией на желудочковом уровне, который представляет заблокированную правую ножку пучка Гиса. Подчеркну: часто будет довольно легко заполнить предсердный и желудочковый уровни (как я сделал на рисунках 6 и 7). «Задача» решения наиболее сложных аритмий обычно начинается с заполнения уровня АВ-узла (это будет дальше!).

Рис. 8. Пришло время начать заполнение уровня АВ-узла. Легче всего начать с тех комплексов, которые, как вы знаете, являются проведенными (= комплексы № 3 и 6, как обсуждалось ранее, поскольку эти 2 комплекса возникают раньше, чем ожидалось, и им предшествует один и тот же нормальный интервал PR).

Рисунок 9: Затем я сосредоточился на оставшихся 6 комплексах, каждый из которых представляется узловым выскальзывающим комплексом, учитывая идентичную морфологию QRS, равные предшествующие интервалы R-R и отсутствие предшествующего зубца P с разумной вероятностью проведения. СИНИЕ кружки внутри уровня АВ-узла указывают на узловое происхождение каждого из этих комплексов.

Рисунок 10: Я добавил наклонные СИНИЕ линии, которые не могут пройти через уровень АВ-узла, чтобы указать на те зубцы P, у которых явно нет «шанса» провестись (потому что они либо возникают одновременно с комплексом QRS, либо очень скоро после этого, по-видимому, в период абсолютной рефрактерности). СИНИЕ пунктирные линии, исходящие из места выхода из АВ-узла, схематично представляют ретроградную проводимость, которая, как ожидается, ухудшит прямую проводимость заблокированных предсердных импульсов.

Рисунок 11: Затем я завершил предложенную мной лестничную диаграмму, разметив оставшиеся зубцы P, которые еще не были учтены. СИНИЕ линии, оканчивающиеся тупиком, остановились в уровне АВ-узла, что предполагает, что, несмотря на кажущуюся «адекватную возможность» проведения, ни один из зубцов P, помеченных СИНЕЙ линией не проводится к желудочкам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из последнего рисунка 11 в предложенной мною ладдерграмме должно быть очевидно, что механизм, который я предпочитаю для сегодняшнего ритма, — это АВ-блокада 2-й степени.

• По имеющейся короткой 8-комплексной полосе ритма невозможно сказать, представляет ли сегодняшний ритм Мобитц I или Мобитц II форму АВ-блокады 2-й степени. Это потому, что мы никогда не видим 2-х подряд проведенных желудочковых комплекса. Следовательно, мы понятия не имеем, увеличился бы интервал PR, ЕСЛИ бы ему дали шанс это сделать.
• В пользу Мобитц I говорит то, что эта форма АВ блокады 2-й степени встречается гораздо чаще, чем форма Мобитц II (по моему опыту — более 90-95% всех АВ-блокад 2-й степени приходится на Мобитц I). «Хорошая новость» состоит в том, что долгосрочный прогноз при Мобитц I, как правило, намного лучше, чем при Мобитц II, который почти всегда приводит к постоянной кардиостимуляции.
• Тем не менее, наличие расширения комплекса QRS (здесь в виде подлежащей БПНПГ) увеличивает вероятность Мобитц II.
• ЖЕМЧУЖИНА № 6: обратите внимание на рис. 11 — мы нигде не видим 2 волны Р с СИНЕЙ линией подряд! То есть мы никогда не видим 2 зубца P подряд, которые должны проводиться, но не проводятся. В результате мы НЕ имеем ни малейшего представления о том, представляет ли блокада 2-й степени в сегодняшнем случае форму АВ-блокады «высокой степени» (или просто Мобитц I без увеличения интервала PR из-за прерывания узловыми выскальзывающими комплексами).
• К сожалению — у меня нет продолжения по этому случаю. Предполагая, что ничего «излечимого» не обнаружено (т.е. нет недавнего инфаркта; нормальные исследования щитовидной железы и электролитов) — я подозреваю, что этой пациентке в конечном итоге будет установлен постоянный кардиостимулятор, потому что: i) она пожилая; ii) Ее общая частота сокращений желудочков составляет 40 в с; и, iii) У этой пациентки в течение нескольких месяцев имелись симптомы.

===================================

Благодарность: Моя признательность Кену Грауеру за прекрасный разбор и  陳俊宏 = Chun-Hung Chen (из города Тайчжун, Тайвань) за этот случай.

===================================