Подождите давать нитроглицерин, пока не запишите ЭКГ

Из  архива Смита: Wait until after the ECG to give Nitroglycerine

Вот электрокардиограмма 58-летнего мужчины, боль в груди которого прошла:

Имеется синусовый ритм с ПЭ (с аберрантной проводимостью в виде БПНПГ). Имеется недиагностическая депрессия ST в V3 и недиагностические нарушения ST-T в прекардиальных отведениях.

Без какой-либо ЭКГ, записанной ранее, когда у пациента была боль в груди, эти изменения не являются диагностическими. При отрицательном тропонине больного возможно госпитализируют для «наблюдения».

Вернемся в начало:

У мужчины 58 лет, перенесшего АКШ, во время игры в гольф появилась постоянная боль в груди.

Пациент вызвал «скорую». Вот его первоначальная догоспитальная ЭКГ в 11:29:

Имеется синусовый ритм и отчетливый заднебоковой ИМпST с подъемом сегмента ST в I и aVL и реципрокной депрессией ST в III и aVF. Депрессия ST в правых прекардиальных отведениях является диагностическим признаком заднего ИМпST.

Компьютер написал ***Острый инфаркт миокарда***. Рентгеноперационная была активирована на догоспитальном этапе.

Ему дали аспирин и нитроглицерин, боль в груди у него уменьшилась и в 11:36 была записана следующая ЭКГ:

В настоящее время имеется минимальная элевация ST в aVL с минимальной реципрокной депрессией ST. Ясно, что артерия реперфузирована.

Вызвал ли нитроглицерин эту реперфузию? Этого узнать нельзя. Но если бы эта вторая ЭКГ была записана первой, не было бы показаний к немедленной реперфузии.

Он прибыл в отделение неотложной помощи, и ему в 11:53 записали эту ЭКГ:

Это ЭКГ, показанная первой выше, с ПЭ (предсердными экстрасистолами) с аберрантной проводимостью в виде БПНПГ и недиагностическими изменениями ST-T.

Представьте, если бы у вас не было догоспитальной ЭКГ. Было бы сложно диагностировать ОКС, несмотря на ситуацию с очень высоким риском.

У него снова появилась боль в груди, и в 12:06 ему была записана вот такая ЭКГ:

Синусовый ритм с 2 аберрантно проведенными (БПНПГ) ПЭ. Теперь снова элевация ST в aVL с реципрокной депрессией в отведении III.

Исходный тропонин был в норме. Его взяли на немедленную ангиографию, где было обнаружено и открыто 99% поражение 2-й диагональной артерии (2-я крупная боковая ветвь ПМЖВ).

На следующее утро у него была совершенно нормальная эхокардиограмма с ФВ 65%. Пик тропонина составил 0,85 нг/мл. Вот его утренняя ЭКГ:

Обратите внимание на реперфузионные зубцы T в I и aVL.

Таким образом, при ИМ на следующий день ЭКГ оказалась более чувствительной, чем эхокардиограмма. В этом нет ничего необычного, но иногда благодаря отрицательному эхо, кардиологу удается убедить окружающих (несмотря на доказательства), что ИМ не было. Я часто слышу высказывания в пользу высокой чувствительности ЭХО для ОКС.

Уроки:

1. Нитроглицерин может вызывать реперфузию
2. Запишите ЭКГ перед приемом нитратов.
3. Всегда смотрите догоспитальные ЭКГ
4. Даже после ИМпST (при реперфузии, с небольшим объемом инфаркта миокарда) и даже когда ЭКГ диагностирует ОКС (как это было на следующий день), одновременная эхокардиограмма может быть нормальной.

Вот интересный реферат по нитратам после ЭКГ:

Mahoney BD, Hildebrandt DA, Allegra P. Normalization of Diagnostic For STEMI Prehospital ECG with Nitroglycerin Therapy. Prehospital Emergency Care 2008;15:105, Abstract 24.

Гипотеза. Решение о проведении экстренной реперфузионной терапии во многом определяется ЭКГ-диагностикой инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Hildebrandt и соавторы доказали, что догоспитальная ЭКГ в 12 отведениях с последующим немедленным вызовом реперфузионной бригады сокращает время от дверь-баллон. Мы предполагаем, что догоспитальные ЭКГ нормализуются у некоторых пациентов с ИМпST после терапии нитроглицерином (НТГ) или из-за спонтанной реперфузии. Терапия НТГ перед регистрацией ЭКГ или отсутствие возможности догоспитальной ЭКГ в некоторых службах может привести к тому, что ранний диагноз ИМпST не будет установлен, что приведет к задержке реперфузионной терапии.

Методы. Проспективный анализ последовательных взрослых пациентов, обратившихся в городскую/пригородную службу скорой помощи с двумя фельдшерами с 15 июля 2006 г. по 15 августа 2007 г., у которых есть диагностические ЭКГ для ИМпST. Парамедики, ведущие пациента с возможным инфарктом миокарда, были проинструктированы быстро снять ЭКГ перед лечением НТГ. Если первоначальная ЭКГ была диагностической для ИМпST, фельдшер вызывал бригаду реперфузии. Вторая ЭКГ была сделана до поступления в отделение неотложной помощи. Позже ЭКГ были просмотрены врачами скорой помощи и кардиологами, которые подтвердили наличие диагностической догоспитальной ЭКГ и ИМпST.

Полученные результаты. В течение 13-месячного периода у 87 пациентов была первоначальная ЭКГ, которая была диагностической для ИМпST. Эти пациенты не получали НТГ от парамедиков до регистрации первой ЭКГ. В среднем через 16 минут 42 секунды у 3 пациентов была ЭКГ, которая больше не позволяла диагностировать ИМпST, а у 3 была частичная нормализация ЭКГ, что затруднило диагностику ИМпST.

Выводы. Догоспитальные ЭКГ, диагностические для ИМпST, могут нормализоваться или стать недиагностическими после введения НТГ или из-за спонтанной реперфузии или эволюции. В отсутствие догоспитальной ЭКГ возможно, что у 6 из 87 (7%) пациентов с ИМпST в этом исследовании реперфузия была бы отсрочена из-за быстрого изменения их ЭКГ. Ограничение включают отсутствие контрольной группы, получавшей НТГ до первой ЭКГ.