Клинический разбор: Что это за ритм?

Моя благодарность Кену Грауеру за превосходное обсуждение: ECG Blog #331 — What's The Rhythm?

Мне прислали ЭКГ на рис. 1, но без клинической информации. По-видимому, клиницисты придерживались различных мнений относительно интерпретации этого ритма.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Имеется ли полная АВ блокада?

Рисунок 1: 12 отведений ЭКГ и одновременно записанная полоса ритма во II длинном отведении в сегодняшнем случае.

===============================
ПРИМЕЧАНИЕ. Интерпретация сегодняшнего ритма является сложной задачей по ряду причин. В результате — я покажу свой подход к этой записи буквально шаг за шагом.

• ЕСЛИ вам не терпится и вы предпочтете пропустить эти «шаги» (и сразу перейти к ответу) — прокрутите вниз до рисунка 11 внизу этой страницы (чтобы найти последнюю лестничную диаграмму с окончательным ответом!).

===============================

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Как всегда, я предпочитаю начинать интерпретацию с оценки полосы ритма длинного отведения — используя мой «постоянный» подход - ищите P, оцените QRS и частоту, регулярность, взаимосвязь комплексов. Я считаю, что проще всего (и наиболее продуктивно) отложить оценку 12 отведений ЭКГ до тех пор, пока я не разберусь с ритмом.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Неважно, в какой последовательности вы решите оценить 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров — и я часто начинаю с того из этих параметров, который легче всего оценить. Например, хотя я вижу ряд зубцов P в длинной полосе ритма II отведения на рисунке 1, мне было легче начать с рассмотрения ширины комплекса QRS и регулярности ритма. Я подошел к этой записи следующим образом:

• Ширина QRS: при просмотре всех 12 отведений (чтобы увидеть, где QRS самый продолжительный) должно быть очевидно, что комплекс QRS узкий (т. е. не более 0,1 секунды = не более половины большой клетки сетки по продолжительности в любом отведении). Знание того, что все комплексы QRS на сегодняшней записи узкие, говорит нам о наджелудочковом ритме.
• Регулярность ритма: Должно быть очевидно, что ритм в длинной полосе ритма II отведения не является регулярным. Вместо этого каждый интервал R-R немного отличается от соседнего интервала R-R, поэтому ритм нерегулярный.
• Частота ритма: интервалы R-R в длинной полосе ритма II отведения варьируются от чуть более 4 больших клеток по продолжительности до немногим более 6 больших клеток по продолжительности, что предполагает среднюю частоту сердечных сокращений ~ 60 в минуту.
• В качестве альтернативы — вы можете получить аналогичную частоту сердечных сокращений, просто ее рассчитав, учитывая, что в этой 10-секундной полосе ритма 10 комплексов.

Продолжая мою оценку ритма:

Вышеупомянутый процесс оставил необходимость мне все еще оценить 2 оставшихся параметра (= зубцы P - и - Связаны ли какие-либо имеющиеся зубцы P с соседними комплексами QRS?):

• Зубцы P: Зубцы P определенно присутствуют!

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как уже не раз подчеркивалось, я обнаружил, что простое обозначение зубцов P на удивление полезно для: i) определения наличия подлежащего регулярного (или почти регулярного) предсердного ритма; и, ii) облегчения оценки того, связаны ли (или нет) некоторые (или все) зубцы P, которые вы идентифицируете, с соседними комплексами QRS.

• Я предпочитаю начинать свой «Поиск зубцов P» с обозначения тех зубцов P, в наличии которых я уверен. Я сделал это с помощью КРАСНЫХ стрелок на рисунке 2.

Рисунок 2: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки над теми зубцами P, которые, как я уверен, присутствуют в длинной полосе ритма II отведения.

МОИ мысли о рисунке 2:

Я вижу по крайней мере 9 определенных зубцов P на рисунке 2 (КРАСНЫЕ стрелки). Для этих 9 зубцов P продолжительность интервала P-P между соседними зубцами P выглядит одинаково (хотя и не совсем идентично).

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Часто, когда я могу четко выявить ряд определенных зубцов P в сложном ритме (как я сделал с помощью КРАСНЫХ стрелок на рисунке 2), в котором продолжительность интервалов P-P между соседними зубцами P одинакова (как показано на рисунке 2) - дополнительные «ожидаемые» зубцы P можно найти в комплексе QRS или ST-T комплексов между ними.

• Поиск таких дополнительных «скрытых» (или частично скрытых) зубцов P — облегчается с помощью измерительного циркуля! Просто установите ножки циркуля на интервал Р-Р, который вы получили между двумя КРАСНЫМИ стрелками, и посмотрите, ЕСЛИ есть признаки отклонения (или другого тонкого изменения в одном или нескольких морфологиях зубца T) на этом установленном циркулем расстоянии, в пределах тех интервалов R-R, в которых отсутствует КРАСНАЯ стрелка (т. е. в пределах интервалов R-R между комплексами № 1–2 — между комплексами № 4–5 — между комплексами № 5–6 — и между комплексами # 9-10).
• Я сделал это, добавив ЖЕЛТЫЕ стрелки на рис. 2 в этих местах (см. рис. 3). Должно быть очевидно, что причина, по которой зубцы T комплексов № 1, 4, 5 и 9 выглядят немного отличающимися друг от друга на рисунке 3, заключается в том, что ожидаемый «своевременный» зубец P частично скрыт (и деформирован) зубцом T для каждого из этих комплексов.

Рисунок 3: Я добавил ЖЕЛТЫЕ стрелки к рисунку 2 в местах, где «своевременный» зубец P, кажется, скрыт (и частично деформирует) зубцы T комплексов № 1, 4, 5 и 9.

Присутствует лежащий в основе синусовый ритм!

Таким образом, на рисунке 3 мы установили, что в основе сегодняшнего ритма лежит синусовый ритм. Для ясности - я выделил каждый из положительных синусовых зубцов P на рисунке 4 КРАСНОЙ стрелкой на длинной полосе ритма II отведения.

• ЕСЛИ до сих пор вы использовали циркуль для определения местоположения частично скрытых зубцов P, вы заметите небольшое изменение продолжительности интервалов P-P на рисунке 4. Это связано с наличием компонента синусовой аритмии.
• Заметили ли ВЫ, что на рис. 4 имеется 13 зубцов P (КРАСНЫЕ стрелки), но только 10 комплексов QRS? Это связано с тем, что не все зубцы P проводятся на желудочки. Тот факт, что на рисунке 4 зубцов P больше, чем комплексов QRS, предполагает, что, вероятно, присутствует какая-то форма АВ-блокады 2-й степени.

ВОПРОС:

• Считаете ли вы, что какой-либо из зубцов P на рис. 4 определенно проводится на желудочки? (СОВЕТ: имеются ли одинаковые интервалы PR перед какими-либо из 10 желудочковых комплексов на этой записи?).

Рисунок 4: КРАСНЫЕ стрелки указывают на довольно регулярный синусовый ритм, который проявляется небольшим изменением интервала Р-Р (синусовая аритмия). Считаете ли вы, что какой-либо из синусовых зубцов P на этой записи проводится на желудочки? ЕСЛИ да — то какие?

Есть ли на рис. 4 какие-либо проведенные зубцы P?

Для ясности на Рисунке 5 я раскрасил СТРЕЛКИ таким образом, чтобы цвет выделял определенные синусовые зубцы P в сегодняшнем ритме. На этой записи есть несколько идентичных интервалов PR.

• Интервалы PR, предшествующие комплексам № 2, 7 и 10, являются нормальными (т. е. 0,18 секунды) и имеют одинаковую продолжительность (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 5). Обратите внимание, что интервалы R-R, предшествующие каждому из этих 3 комплексов, являются самыми длинными интервалами R-R на этой записи.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Тот факт, что на сегодняшней записи имеется ряд идентичных интервалов PR, вряд ли является случайностью и говорит нам о том, что эти зубцы P проводятся на желудочки. Наличие проведенных комплексов исключает полную АВ-блокаду!
• Интервалы PR, предшествующие комплексам № 3 и 8, имеют похожую (но не идентичную) продолжительность. Я пометил эти 2 зубца P разными оттенками СИНЕГО цвета, чтобы указать, что, хотя этот интервал PR перед комплексами № 3 и 8 явно длиннее, чем интервал PR, отмеченный КРАСНЫМИ стрелками, существует небольшая разница в продолжительности интервала PR (т.е. , интервал PR перед комплексом № 8 немного длиннее, чем интервал PR перед комплексом № 3).
• Интервалы PR перед комплексами № 4 и 9 равны и заметно длиннее (т. е. 0,5 секунды — выделены ЗЕЛЕНЫМИ стрелками на рисунке 5)!

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Принимая во внимание наше предыдущее подозрение, что присутствует какая-то форма АВ-блокады 2-й степени (из-за того, что присутствует больше зубцов P, чем комплексов QRS) — и — обнаружение идентичных интервалов PR в конце каждой относительной паузы (т. е. перед комплексами № 2, 7, 10 — КРАСНЫЕ стрелки) — и — обнаружение прогрессивного удлинения интервала PR внутри групп (т. е. от КРАСНОГО к СИНЕЙ — и далее к ЗЕЛЕНОЙ стрелкам) — не предполагает ли это, что тип Присутствующей АВ-блокады 2-й степени, скорее всего, является какой-то формой Мобитца I (= АВ-периодики Wenckebach)?

• БЕЛЫЕ стрелки в начале каждого из более длинных интервалов R-R - по-видимому, указывают на непроведенные зубцы P (которые частично скрыты внутри зубцов T комплексов № 1, 6 и 9). Не удивительно, что эти зубцы P не являются проведенными, потому что они возникают в самом начале цикла (т. е. в то время, когда желудочки, вероятно, будут рефрактерными).
• Нам осталось рассмотреть только 3 зубца P (т.е. ЧЕРНЫЕ стрелки на рис. 5). Нет ли у вас ощущения, что ЧЕРНЫЕ стрелки после комплексов № 4 и 5 проводятся с постепенно увеличивающимися интервалами PR — до тех пор, пока, наконец, зубец P, отмеченный белой БЕЛОЙ стрелкой после комплекса № 6 не блокируется — до тех пор, пока не начнется следующий цикл Венкебаха с гораздо более коротким (и нормальным) интервалом PR перед комплексом № 7 (КРАСНАЯ стрелка)?

Рисунок 5: Синусовые зубцы P на рисунке 4 обозначены цветом, чтобы облегчить распознавание комплексов с похожими интервалами PR.

==========================
ПОДЧЕРКНЕМ: несмотря на то, что я очень подробно описал приведенную выше серию шагов по решению ритма, использование циркуля и понимание того, что нужно искать, позволило мне разрешить эту сложную аритмию в течение 2-3 минут! Это можно сделать быстро!
==========================

ЖЕМЧУЖИНА № 6: Я подозреваю, что практически наши читатели знакомы с основным паттерном АВ-блокады 2-й степени типа Мобитц I (= АВ-Wenckebach). При «типичном» Мобитц I имеется регулярный предсердный ритм, а интервал PR прогрессивно удлиняется до тех пор, пока сокращение не «выпадет» из-за блокады. Наступает короткая пауза — и снова начинается следующий цикл Венкебаха.

• ПОЧЕМУ сегодняшний ритм было так сложно интерпретировать?

ОТВЕТ:
Существует множество вариаций блокад с периодикой Венкебаха. ЖЕМЧУЖИНА № 6 (выше) — насекает на то, что сегодняшний ритм представляет собой более «тонкую» вариацию «обычной» темы Венкебаха. Причины, по которым этот ритм, возможно, не был распознан клиницистами, которые первоначально наблюдали пациента, включают:

• Паузы, на этой записи, содержащие пропущенные комплексы, ненамного длиннее многих других интервалов R-R. На первый взгляд — сегодняшний ритм кажется почти регулярным.
• 2 «группы» комплексов в сегодняшних записях (т. е. комплексы со 2-го по 6-й и № 7-9) не «выглядят» похожими (в то время как многие записи Mobitz I имеют похожие группы из 2 или 3 комплексов) .
• При типичных записях с Мобитц I — наибольшее «приращение» интервала PR (т. е. величина, на которую интервал PR увеличивается от одного сокращения к следующему или декремент) — происходит между 1-м и 2-м сокращением в группе. Это не то, что мы видим на сегодняшней записи, так как наибольшее увеличение интервала PR наблюдается при переходе от зубцов P, помеченных СИНЕЙ стрелкой к зубцам P под ЗЕЛЕНОЙ стрелкой.
• И, наконец, зубцы P под ЧЕРНЫМИ стрелками перед комплексами № 5 и 6 проводятся с необычно длинными интервалами PR (т. е. 0,64 и 0,68 секунды соответственно). В результате кажется совершенно невероятным, что эти зубцы P, указанные ЧЕРНЫМИ стрелками, могут вообще быть проведенными.

Заключительные мысли о сегодняшней ЭКГ:

Ритм в сегодняшнем случае представляет собой необычный пример АВ-блокады 2-й степени типа Mobitz I (= АВ-Wenckebach). Является ли неожиданное увеличение интервала PR между 2-м и 3-м комплексом в каждой группе результатом двойных путей АВ-узла или просто «вариацией на тему», неизвестно и, вероятно, не важно для клинического течения этого пациента. «Хорошая новость» заключается в том, что общий желудочковый ответ не медленный, поэтому вполне возможно, что у этого пациента могут отсутствовать симптомы. К сожалению, нам не предоставили историю болезни.

• После интерпретации ритма в сегодняшнем случае нам нужно оценить оставшуюся часть ЭКГ в 12 отведениях. Хотя мы не знаем возраст этого пациента — амплитуда QRS кажется заметно увеличенной (т. е. очень глубокий зубец S > 25 мм в отведении V2 — и высокие зубцы R в боковых грудных отведениях), поэтому подозревается ГЛЖ.
• Отрицательный зубец Т в отведении III не обязательно является аномальным, учитывая преобладающую отрицательность комплекса QRS в этом отведении. Острых изменений ST-T не наблюдается.
• Клиническая корреляция будет иметь важное значение для оптимального лечения в сегодняшнем случае! Хотя острый нижний инфаркт, вероятно, является наиболее частой причиной АВ Венкебаха, на сегодняшней ЭКГ нет никаких указаний на это. Однако существует вероятная ГЛЖ, поэтому необходима полная оценка этого пациента на предмет основной сердечной причины этого нарушения АВ-проводимости.

Окончательное подтверждение ритма в сегодняшнем случае:

ЛУЧШИЙ способ продемонстрировать этиологию сложного сердечного ритма — это последовательное построение лестничной диаграммы, которую мы шаг за шагом проиллюстрируем на следующих 6 рисунках.

Начнем с рисунка №6:

Рисунок 6: Легче всего начать построение лестничной диаграммы с указания предсердной активности. Вертикальные КРАСНЫЕ линии на предсердном уровне соответствуют зубцам P (КРАСНЫЕ стрелки) на длинной полосе ритма II отведения.

Рисунок 7: Далее — я заполнил желудочковый уровень КРАСНЫМИ стрелками, которые соответствуют каждому комплексу QRS в длинном отведении II. Обратите внимание, что часто бывает легко заполнить предсердный и желудочковый уровни (как я сделал на рисунках 6 и 7). «Задача» решения проблемы аритмии обычно начинается с заполнения уровня АВ-узла (это будет дальше!).

Рис. 8. Пришло время начать заполнение уровня АВ-узла. Легче всего начать с тех комплексов, которые, как вы знаете, являются проведенными (= комплексы № 2, 7 и 10 — каждому из которых предшествует один и тот же нормальный интервал PR).

Рис. 9. Затем я сосредоточился на 1-й группе комплексов (т. е. комплексов со 2 по 6-й). Казалось логичным, что зубец P под СИНЕЙ стрелкой будет проводиться на желудочковый комплекс № 3 (с небольшим увеличением интервала PR по сравнению с интервалом PR комплекса № 2), за которым следует зубец P под ЗЕЛЕНОЙ стрелкой, проводящийся в виде комплекса № 4. Заглянув «в будущее» — увидим, что нам остались 3 зубца P под КРАСНОЙ стрелкой в ​​​​этой 1-й группе — но только с 2 комплекса QRS (= комплексы № 5, 6).

Рисунок 10: Я соединил зубцы P под КРАСНОЙ стрелкой, которые скрываются в зубцах T комплексов № 4 и 5, с логически единственными  комплексами QRS, которые могут результатом их проведения. Это означает, что зубец Р с КРАСНОЙ стрелкой, который возникает сразу после комплекса QRS в комплексе № 6, должен быть непроведенным!

Рисунок 11: Затем я завершил предложенную мной лестничную диаграмму, соединив оставшиеся зубцы Р под КРАСНОЙ стрелкой с логически единственными комплексами QRS, которые могли быть результатом их проведения на желудочки. Как было сделано ранее, логично, что зубцы P под БЕЛОЙ стрелкой не проводятся, потому что они возникают в начале цикла (очень скоро после предыдущего комплекса QRS).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из этой лестничной диаграммы должно быть очевидно, что есть 2 группы периодики Венкебаха, в которых интервалы PR постепенно увеличиваются от комплексов № 2 до 6 (до тех пор, пока зубец P, указанный БЕЛОЙ стрелкой, появляющийся сразу после комплекса № 6, не блокируется) — и более короткая группа Венкебаха (комплексы № 7-9) с увеличением интервала PR до тех пор, пока зубец Р под БЕЛОЙ стрелкой после комплекса № 9 не будет заблокирован. Таким образом, ритм в сегодняшнем случае = АВ-блокада 2-й степени, тип Мобитц I (АВ-Венкебаха) с нерегулярным АВ-проведением 6:5 и 4:3.

===================================

Благодарность: Наша признательность Аркану КаДхиму (из Багдада, Ирак) за этот случай и материалы.

===================================