Мужчина 60 лет с болью в груди и БЛНПГ
Прислал Али Хан, доктор медицинских наук, автор: Пенделл Мейерс: A man in his 60s with chest pain and LBBB
Мужчина 60 лет с АГ, гиперлипидемией, ранее диагностированной БЛНПГ, обратился с жалобами на боли в груди, иррадиирующие в левое плечо, сопровождавшиеся потливостью и одышкой. Эпизоды начались вчера после начала физкультурных упражнений, появлялись и исчезали в течение дня, и на следующее утро он решил обратиться в отделение неотложной помощи после того, как один из этих эпизодов не разрешился.
Вот его ЭКГ из приемного отделения с продолжающейся болью (более ранние ЭКГ недоступны):
То же изображение, оптимизированное приложением PM Cardio.
Что вы думаете?
Я отправил эту запись доктору Смиту, МакЛарену и Грауеру, и все немедленно диагностировали окклюзию ПМЖВ на основании модифицированных критериев Sgarbossa (любая конкордантная элевация ST, любая конкордантная депрессия ST в V1-V3 для заднего ИМО при БЛНПГ или любая чрезмерно дискордантная элевация ST). Также имеется проблема морфологии в V1-V4 с вероятными острейшими зубцами T и выпуклостью ST-T.
Вот измерения элевации ST/S, которые я проделал:
V1: 3,0 / 13 мм = 23%
V2: 4,5 / 15 = 30%
V3: 4,5 / 21 = 21%
V4: 3,0 / 9 = 33%
В нашем проверочном исследовании модифицированных критериев Sgarbossa мы выбрали пороговое значение 25% для чрезмерной дискордантности, чтобы сохранить высокую специфичность (сп. 99%, чувств. 80%). Использование 20% привело к 84% чувств. и 94% специф., что означает, что это все еще было довольно специфично. Когда есть несколько смежных отведений с даже более 15%, специфичность, как ни странно, все еще довольно высока. Кроме того, здесь не учитывается сравнение соотношений с исходным уровнем, что может быть очень полезным.
Вернемся к случаю:
«Случай обсужден с кардиологом-интервенционистом. Решено, что изменения ЭКГ с БЛНПГ пациента соответствуют критериям Sgarbossa и соответствующим анамнезом. В экстренном порядке пациент доставлен на катетеризацию с «кодом ИМпST», после нагрузочной дозы плавикса, аспирина, гепарина».
Отчет о катетеризации: язвенное поражение проксимальной части ПМЖВ 90% с кровотоком TIMI-3. Среднего сегмента ПМЖВ - 60%. Отсутствие других обструктивных поражений. Установлен стент с лекарственным покрытием. ФВ по данным катетеризации 25%.
Вот ЭКГ после катетеризации:
Признаков реперфузии нет. Передняя стенка по-прежнему ишемизирована, несмотря на сообщение о кровотоке по шкале TIMI 3 в эпикардиальной части ПМЖВ. Помните: ангиограмма не показывает приток к клеткам, она показывает поток в эпикардиальной части артерии, после чего он должен успешно перетекать в расположенные ниже по течению микрососуды, прежде чем он сможет снабдить ткань кислородом! ЭКГ всегда будет лучшим показателем перфузии, чем ангиограмма. Это называется феноменом «no reflow».
Первоначальный уровень тропонина высокой чувствительности оказался на уровне 6457 нг/л (дополнительные тропонины не определялись). Кстати, пациент оказался covid (+) без респираторных или инфекционных симптомов.
ЭКГ на следующий день:
Некоторая реперфузия или эволюция очевидны в V4, но в V1-V3 все без признаков значимой реперфузии.
Я отправил эту ЭКГ доктору Смиту, и он ответил:
«Неполная реперфузия или большое количество агрегатов фибрина тромбоцитов ниже по течению. Плохой прогноз».
Когда разрешение сегмента ST на ЭКГ составляет менее 70% или особенно менее 50%, реперфузия неадекватна. Если артерия открыта, то отсутствие реперфузии связано с обструкцией нижележащих мелких сосудов.
При БЛНПГ без исходной ЭКГ трудно сказать, имеется или нет разрешение 70% элевации ST. На исходной ЭКГ в V3 элевация ST 4,5 мм. Нормальная выраженность элевации при БЛНПГ составляет 10% от предшествующего зубца S (исследование Смита), поэтому, возможно, исходное значение составляет 2 мм. Постреперфузионная ЭКГ имеет элевацию ST 3 мм, поэтому разрешение ST пропорционально 1,5/2,5 (60%). Этого достаточно? Возможно нет.
Как вы можете видеть, впечатлением от этой ЭКГ доктора Смита (без какой-либо другой информации) было, что микроваскулярная реперфузия недостаточна. Это также называется «no reflow».
Читайте о No Reflow здесь: «60-летний мужчина с болью в груди - много интересных аспектов ЭКГ»
Как и ожидалось, на основании отсутствия реперфузии на ЭКГ эхокардиограмма на 2-й день показала:
- Систолическая функция ЛЖ резко снижена. Выраженный глобальный гипокинез ЛЖ. Эффективная ФВ 18%. Функция правого желудочка в норме.
Дальнейшее отслеживание случая на данный момент невозможно.
Уроки
Для диагностики ИМО при БЛНПГ, ритме ЭКС и, как правило, при всех других морфологиях значительно уширенных комплексов QRS используйте модифицированные критерии Sgarbossa.
Отсечка 25% для чрезмерной дискорантности была выбрана с приоритетом специфичности. 20% по-прежнему были специфичны на 94%, и мы подозреваем, что другие ситуации также специфичны (например, несколько смежных отведений с более чем 15%, коэффициент увеличения по сравнению с известным исходным уровнем).
Обратите внимание, что ЭКГ является лучшим маркером реперфузии, чем ангиограмма, если только степень перфузии миокарда не оценивали специальным параметрам.
ИМО не является ЭКГ-диагнозом, но часто по ЭКГ можно поставить этот диагноз.
Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины
Отличный обзор доктора Мейерса о тонкостях оценки ЭКГ с БЛНПГ на предмет вероятности острого ИМО. Согласно доктору Мейерсу — модифицированные критерии Смита-Сгарбосса для острого ИМ встречаются не в одном, а в нескольких отведениях! В результате было принято правильное решение, и больной был оперативно доставлен на катетеризацию сердца.
- Дополнительным важным моментом из сегодняшнего случая доктора Мейерса является то, как умелое использование серийных ЭКГ может временами обеспечивать лучший показатель успешной реперфузии (или ее отсутствия), чем катетеризация сердца!
- НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ — для просмотра обзорной статьи Смита и др. (с иллюстрацией того, как выполняются измерения для оценки модифицированных критериев Смита-Сгарбосса).
- Среди множества случаев пациентов с болью в груди и с БЛНПГ, которые мы уже рассматривали, сообщение доктора Макларена - «Боль в груди + тропонин 1600 + БЛНПГ + элевация ST 6 мм = окклюзионный ИМ, верно?» особенно полезен для иллюстрации того, как использование модифицированных критериев Смита-Сгарбосса может способствовать быстрому исключению острого ИМО, несмотря на наличие БЛНПГ (Мой комментарий внизу этого сообщения иллюстрирует использование мною качественных критериев для помощи в распознавании острого ИМО при БЛНПГ).
Я ограничиваю свои комментарии по сегодняшнему случаю кратким рассмотрением некоторых качественных особенностей, присутствующих на сегодняшней первоначальной записи, которые для ясности я воспроизвел на рис. 1.
- Подчеркну: особенности ЭКГ, которые я описываю ниже, не нужны для диагностики острого ИМО в сегодняшней начальной записи, потому что, как подробно обсуждалось доктором Мейерсом выше, обнаружение нескольких смежных отведений с заметно повышенным отношением элевации ST/S у пациента с новая болью в груди является абсолютно диагностической. Тем не менее, я считаю, что всегда полезно включать оценку всех 12 отведений в процесс принятия решений — с утешительной реальностью, что чем больше отведений показывает острые (или потенциально острые) изменения ST-T, тем более достоверным является ваш диагноз!
- Что же я подразумеваю под ненормальными «качественными» признаками? Я ищу изменения ST-T, которые, как я знаю, не являются нормальными у пациента с БЛНПГ. Некоторые из этих признаков более специфичнее, чем другие, но, взятые вместе, чем больше аномалий вы видите (в дополнение к вашей объективной оценке повышенного отношения элевации ST/S), тем точнее я считаю свою интерпретацию.
Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).
МОЯ качественная оценка ЭКГ, показанной на рисунке-1:
Я считаю, что на рисунке 1, до 11 из 12 отведений, показывают потенциально острые нарушения ST-T. Перечислю эти изменения:
- 4 грудных отведения, указанные доктором Мейерсом имеют явно аномальные соотношения измеренной элевации ST к амплитуде зубца S (= отведения V1, V2, V3 и V4).
- Из этих отведений я подумал, что форма непропорционально большого, выгнутого и приподнятого сегмента ST в отведении V4 определенно не соответствует «обычной» БЛНПГ.
- В этом контексте соседнее отведение V5 (несмотря на небольшую величину его комплекса QRS) показало явно аномальный выпуклый сегмент ST, с неожиданной инверсией зубца T. Это также не согласуется с «простой» БЛНПГ.
- Отведение V6 гораздо более тонкое, но в контексте соседних отведений V4 и V5 выпуклость ST этого «депрессивного» сегмента потенциально является продолжением выпуклости, наблюдаемой в предыдущих отведениях. (Подчеркну - я бы не интерпретировал ST-T в отведении V6 сам по себе как ненормальный!).
За исключением отведения aVR — я думал, что во всех остальных 5 отведений от конечностей ST-T выглядят «неправильно» (и потенциально остро):
- Высокие боковые отведения I и aVL демонстрируют зубец Q (что никак не является нормальным при БЛНПГ) — плюс предположение о выпуклости сегмента ST, который если он не приподнят, то, по крайней мере, изоэлектричен (тогда как ST-T в норме, при «простой» БЛНПГ, должен быть слегка опущен в этих боковых отведениях).
- Каждое из нижних отведений (II, III, aVF) показывает аномальное уплощение сегмента ST с небольшой его депрессией. Это обычно не наблюдается при «обычной» БЛНПГ.
- Подчеркну: само по себе — ни одно из этих изменений ST-T в отведениях от конечностей не является диагностическим. Вместо этого — это неспецифические признаки, которые могут быть связаны с ишемией или которые могут быть давними без какой-либо остроты. НО — в связи с явно аномальными отношениями элевации ST к S в 4 грудных отведениях — и определенно аномальными морфологическими изменениями ST-T в отведениях V4, V5 — я подумал, что будет хорошим предположением, что каждое из 11 отведений, которые я выделил выше, показывало свои Варианты острых изменений.
Комментариев нет:
Отправить комментарий