ГЛЖ и передняя элевация ST: это ИМО и вы бы направили пациента на экстренную катетеризацию?

Автор Джесси Макларен (@ECGCases), комментарии Смита и Грауэра: LVH and Anterior ST Elevation: is it OMI and would you activate the cath lab?

Пациент 50 лет поступил с жалобами на боль в груди с иррадиацией в плечо. В анамнезе у них был стент в ПМЖВ 10 лет назад и расстройство, связанное с употреблением алкоголя, с повторными визитами по поводу болей в груди и двумя случаями направления с предварительным диагнозом «ИМпST» два года назад, где в клинике не выявили окклюзионной болезни.

Что вы думаете?

Имеется нормальный синусовый ритм, нормальные интервалы, нормальная ось и нормальная прогрессия зубца R. Также имеется ГЛЖ с нарушениями реполяризации, включая дискордантную депрессию ST и  нижне-боковую инверсию зубцаT, а также дискордантную элевацию ST и высокий зубец T в V2.

Имеются ли первичные ишемические изменения? Как выявить ИМО при наличии ГЛЖ?

1. Предыдущие ЭКГ

Ниже приведены первая и последняя ЭКГ, записанные во время визита с предварительным диагнозом «ИМпST», на котором обнаружен стент в ПМЖВ, но отсутствие окклюзионной болезни (согласно выписке, дополнительные данные ангиограммы недоступны):

Этот случай показывает преимущества и ограничения предварительной ЭКГ. С одной стороны, мы можем видеть предшествующие вторичные нарушения реполяризации. Но мы также можем видеть, что они меняются и могут варьироваться в зависимости от различий в размещении электродов.

2. Пропорциональность

Вторичные изменения сегмента ST и зубца T вследствие ГЛЖ могут затруднить оценку первичных ишемических нарушений, а парадигма ИМпST даже не пытается определить ИМпST как подъем сегмента ST при отсутствии ГЛЖ. Но парадигма ИМО может опираться на принцип пропорциональности. Как доктора. Аслангер, Мейерс и Смит объясняют в публикации «Распознавание инфаркта миокарда с тонкой окклюзией на электрокардиограмме и дифференциальный диагноз его имитаторов: десять шагов к или от рентгеноперационной»: «Если есть высокий вольтаж, указывающий на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ),можно увидеть некоторую элевацию ST  в отведениях с глубокими зубцами S (обычно V1-V3), что может имитировать ИМпST. Если амплитуда элевации ST составляет более одной шестой амплитуды зубца S в одном из этих отведений, это очень подозрительно на ИМО».

У этого пациента исходное отношение ST/T в V2 >15%, но на новой ЭКГ оно выше. Как на второй ЭКГ с последнего визита, так и на новой ЭКГ имеется элевация ST на 3 мм в V3, но зубец S уменьшился с 14 мм до 11 мм, увеличивая отношение ST/T с 21% до 27%.

3. Пациент

Учитывая неоднократные обращения этого пациента с болью в груди, предшествующие стабильные ангиограммы и изменения реполяризации на ЭКГ, от данных ЭКГ при поступлении можно было бы легко отказаться. Но кардиолог был обеспокоен тем, как пациент описывает боль, которая была сильнее, чем в предыдущие эпизоды, тем более у пациента с предшествующей ишемической болезнью сердца, поэтому врач назначил катетеризацию. Стент в ПМЖВ был проходим, но в правой заднебоковой ветви был 90% стеноз при изъязвленной бляшке, который был стентирован. Также было 30% поражение проксимальной  ПКА и 50% проксимальное поражение огибающей.

Из-за экстренной ангиографии и повреждения, требующего стента, пациенту был поставлен диагноз «ИМпST». Но у пациента никогда не было подъема тропонина, а начальный тропонин и тропонин после катетеризации были одинаковыми: 14 нг/л до (норма <26 у мужчин и <16 у женщин) и 13 после. Не было ли это нестабильной стенокардией?

Смит: Я не думаю, что вы можете сделать такой вывод. Это может быть нестабильная стенокардия, а может и нет, и сменяющейся ЭКГ.

Вот его ЭКГ после катетеризации:

Такая же элевация ST в V2 и аналогичный зубец S, но теперь зубец T кажется еще больше. Является ли это зубцом T задней реперфузии, учитывая местонахождение виновника? Но при реперфузионном повреждении должно быть хотя бы незначительное увеличение тропонина?

Через несколько дней пациент снова поступил с болью в груди, и снова с предварительным диагнозом ИМ на основании передней элевации сегмента ST и нижней депрессии сегмента ST. На этот раз пациент отказался от катетеризации, и повторные тропонины остались на уровне 13. Результаты эхокардиографии: «нормальный размер ЛЖ с концентрическим ремоделированием и в целом нормальной фракцией систолического выброса слева. Были отмечены легкие нарушения движения стенки переднего перегородочного сегмента, среднего перегородочного сегмента и среднего нижнего сегмента». ПЖ был нормальным по размеру и функции, и не было соответствующей клапанной патологии». У больного диагностирована некардиальная боль в грудной клетке. Ниже представлены исходная и ЭКГ при выписке:

Снова мы видим некоторые вариации аномалий реполяризации, преувеличенные расположением отведений (соотношение R/S в V2-4 отличается, а на 2-й ЭКГ V1-2 расположены слишком высоко — с полностью отрицательным P в V1 и двухфазным P в V2).

Уроки

1. Проблема: ГЛЖ вызывает вторичные нарушения реполяризации, которые могут затруднить идентификацию первичных ишемических изменений, а критерии ИМпST не помогают.

2. Предыдущие ЭКГ могут показать исходные изменения реполяризации, но они могут меняться со временем и с изменениями в расположении отведений и положении пациента.

3. Пропорциональность: непропорциональная элевация сегмента ST может помочь идентифицировать ИМО — при ST/S> 15% относительно — но все еще могут быть ложноположительные результаты.

4. Пациент: пациенты с высокой претестовой вероятностью и симптомами ишемии заслуживают обследования, даже если предшествующие ангиограммы были ничем не примечательны или ЭКГ - неспецифичны.

5. Парадигма: предварительный диагноз ИМпST, приведший к стентированию, не означает, что у пациента был «ИМпST». ОКС следует классифицировать не по тому, есть ли на имеющейся ЭКГ подъем сегмента ST, а по тому, был ли у пациента окклюзионный ИМ (ИМО) или неокклюзионный ИМ (НеИМО) или нестабильная стенокардия.

Смит: Как бы мы пришли к выводу, что это был или не был ИМО?

1. Любая ЭКГ, демонстрирующая ишемию, должна давать эволюцию. Эта периодически меняющаяся ГЛЖ, вероятно, не соответствует этому критерию.

2. Должен быть хотя бы некоторый рост и/или падение тропонина, даже если они не достигают 99-го процентиля. Кроме того, это было бы очень редко для ИМО без хотя бы одного тропонина, превышающего 99-й процентиль. Наше исследовательское определение ИМО требует либо а) снижения кровотока в артерии (TIMI 0-2), либо б) виновника плюс очень высокий уровень тропонина. Может быть ИМО, который не соответствует этим критериям (но проявляется на ЭКГ и имеет эволюцию) из-за а) слишком короткой окклюзии или б) невозможности идентифицировать виновника, но должно быть НЕКОТОРОЕ повышение тропонина и/ или снижение, даже если это нестабильная стенокардия, при этом все они ниже 99-го процентиля. Определение острого ИМ включает повышение и/или снижение уровня тропонина по крайней мере на одно значение выше 99-го процентиля для этого анализа.

Таким образом, у этого пациента была неишемическая элевация ST и хронический стабильный стеноз, который был пролечен. На ЭКГ отмечались неишемические динамичсекие изменения.

При обращении за медицинской помощью этот пациент должен иметь при себе копию своей ЭКГ!

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Прекрасная дискуссия доктора Макларена о сложной теме обследования и ведения пациента с ишемической болезнью сердца в анамнезе, но также с анамнезом неоднократных посещений отделения неотложной помощи по поводу болей в груди, что привело к катетеризации сердца, которая ранее не смогла показать окклюзионную коронарную болезнь. Дополнительные особенности сегодняшнего случая, усложняющие оценку, включают:

• Анамнез «расстройства, связанного с употреблением алкоголя». Хотя это совершенно определенно не исключает возможности возникновения нового острого сердечного заболевания — по моему опыту, мне всегда было труднее оценивать таких пациентов.
• Серия предшествующих ЭКГ пациента, которые показали меняющиеся нарушения ST-T. Тем не менее, различия в размещении электродов затрудняли оценку этих колебаний.
• Некоторые необычные находки на начальной ЭКГ (включая ГЛЖ) оставили меня в размышлениях о том, что делать дальше.

Я подумал, что первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае достойна отдельного комментария. Для ясности я воспроизвел эту начальную запись на рисунке 1.

ЭКГ № 1 показывает нормальный синусовый ритм с частотой чуть более 60 в минуту. Интервал PR нормальный, QRS узкий, но QTc удлинен (по моим оценкам ~ 0,48 с). Ось во фронтальной плоскости в норме +20°.

Как отметил выше доктор Макларен, на исходной ЭКГ имеется ГЛЖ. Тем не менее, у этого ЭКГ-диагноза есть некоторые нетипичные особенности:

• Ранее я рассматривал удобный для пользователя подход к ЭКГ-диагностике ГЛЖ (см. мои комментарии в сообщениях Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ и Это деформация терминальной части комплекса QRS? Имеется ли ГЛЖ?). Вольтажные критерии  в грудных отведениях на рис. 1 не совсем выполняются. В отведении aVL R ≥12 мм  — и очень высокий зубец R в отведении I, вероятно, тоже соответствует.
• Как я подчеркивал в предыдущих сообщениях, тот факт, что в литературе сообщается о более чем 50 критериев для ЭКГ-диагностики ГЛЖ, означает, что ни один из этих критериев не является оптимальным. Это также означает, что ЭКГ далеко не идеальный инструмент для оценки ГЛЖ. Для практических целей — когда амплитуда QRS кажется увеличенной и присутствуют изменения ST-T, соответствующие «перегрузке» ЛЖ, — высока вероятность того, что присутствует «истинная» ГЛЖ, к тому же, если пациент является взрослым определенного возраста, у которого в анамнезе сердечное заболевание. Поэтому я счел диагноз ГЛЖ надежным.

На ЭКГ на рис. 1 я обнаружил наиболее поразительную находку  — элевацию ST более чем на 2 мм в точке J в отведении V2, которая имеется в сочетании с непропорционально высоким зубцом T с широким основанием. Тем не менее, я не был убежден, что вогнутый (конфигурация в виде «смайлика») сегмент ST с четким уголком в точке J на ​​ЭКГ № 1 был острым. Хотя общая форма этих ST-T в отведении V2 выглядела наиболее соответствующей типу подъема ST, наблюдаемому в передних отведениях при ГЛЖ, зубец S в отведении V2 был не таким глубоким, как я ожидал если изменения ST-T в отведении V2 были бы просто результатом ГЛЖ.

• На ЭКГ №1 была небольшая элевация ST в верхних боковых отведениях I и aVL  — с чем-то, что выглядело как зеркальное отображение противоположной депрессии ST в нижних отведениях. Может ли это быть острым изменением? (особенно с учетом того, что в этих высоких боковых отведениях нигде не было видно депрессии ST-T из-за «перегрузки» ЛЖ?).
• Отмечалась умеренно глубокая и симметричная инверсия зубца Т в боковых грудных отведениях V5, V6 (с терминальной отрицательностью зубца Т в отведении V4). Было ли это связано с ишемией? С «перегрузкой» ЛЖ? — или — с комбинацией и того и другого?
• Мое впечатление об ЭКГ № 1: Из оценки этой первоначальной ЭКГ я совсем не был уверен в том, как я отвечу на вопрос доктора Макларена о том, следует ли направить пациента на экстренную катетеризацию. Мое «предчувствие» заключалось в том, что острый ИМО не так вероятен, но я чувствовал, что мне потребуется больше информации (т. е. степень беспокойства из анамнеза и симптомов пациента, сравнение с другими записями, тропонины и т. д.), чтобы принять решение. 
• Просмотр двух предыдущих записей во время последнего визита пациента с направлением «ИМпST» не разрешило мою неуверенность. Хотя на ЭКГ № 1 изменения ST-T казались немного более заметными, чем на предыдущих записях, я не думаю, что они дали окончательный ответ.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Итог в сегодняшнем случае:

Как подчеркивает доктор Макларен, пациенты с высокой претестовой вероятностью и симптомами ишемии иногда заслуживают обследования, даже если предыдущая катетеризация была ничем не примечательна и/или ЭКГ неспецифичны. Так было и с сегодняшним пациентом.

• К сожалению, оценка этого пациента в будущем может остаться проблематичной, если он снова вернется с болью в груди, но без определенных изменений ЭКГ или повышения тропонина.
• P.S.: Очень важный момент, подчеркнутый последним комментарием доктора Смита = То, что имеется стеноз высокой степени (т. е. сужение 90% в сегодняшнем случае), не обязательно означает, что это «виновное» поражение, ответственное за симптомы.