Мужчина 30 лет с болью в груди и нормальным прикроватным эхо без нарушений движения стенок

Представлено и написано Домиником Никасио, доктором медицины, рецензировано Мейерсом, Маклареном, Грауэром, Смитом: A man in his 30s with chest pain and a normal bedside echo, without wall motion abnormality

Мужчина лет тридцати с врожденным аортальным стенозом и состояние после установки механического клапана в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с острым дискомфортом в груди, начавшимся примерно в 18:00 при ходьбе. Дискомфорт в груди иррадиировал в челюсть и сопровождался одышкой и головокружением. Боль постоянная и не проходит в покое. Нет недавней лихорадки, кашля, заложенности носа, тошноты, потливости или болей в животе. Он признает, что не принимал назначенный ему варфарин .

Основные жизненные показатели при поступлении: АД 152/57, температура 36,5°С, ЧСС 62, ЧДД 18, SaO₂ 100%.

ЭКГ в приемном (через 1,5 часа после начала боли):

Три старые ЭКГ в материалах больного (к сожалению, история болезни, связанная с этими ЭКГ, была недоступна):

Предыдущая ЭКГ №1 (4 года назад):

Предыдущая ЭКГ № 2 (12 лет назад):

Предыдущая ЭКГ №3 (тоже 12 лет назад):

Комментарий Мейерса:

ЭКГ при поступлении (самая первая) демонстрирует синусовый ритм, ГЛЖ и элевацию ST в II, III, aVF, V3-V5. Имеется реципрокная депрессия ST в I и aVL. Опасения, пока не доказано обратное, связаны с ИМО, по крайней мере, в нижних отведениях. Сравнение с предшествующей ЭКГ № 1 подтверждает озабоченность по поводу нижних отведений, но, что интересно, предшествующая ЭКГ № 3, по-видимому, имеет некоторые похожие, но менее драматические характеристики. Тем не менее, эти данные следует считать ИМО, пока не будет доказано обратное.

При осмотре: выглядит довольно неплохо, осмотр ничем не примечателен, за исключением механического систолического шума.

Прикроватное УЗИ:

Нет перикардиальной жидкости, нет диссекционного лоскута в нисходящей аорте
В целом нормальная систолическая функция ЛЖ/ПЖ
Нет признаков перегрузки ПЖ
Отсутствие нарушений движения стенок в ограниченной парастернальной длинной и высококачественной парастернальной короткой проекциях (не получен вид верхушки)
Коллабирующая нижняя полая вена

Рентгенограмма грудной клетки:

Легкий застой в центральных сосудах
Спицы срединной стернотомии
Слегка увеличенный размер сердечного силуэта
Нет пневмоторакса
Средостение в пределах нормы

Основываясь на анамнезе и ЭКГ выше, пациент был направлен на катетеризацию примерно через 15 минут после прибытия.

Катетеризация сердца:

100% стенозированное дистальное/апикальное поражение ПМЖВ с потоком TIMI 0, вероятная коронарная тромбоэмболия из-за механического аортального клапана с МНО = 1,0. ИМ 2 типа вследствие коронарной тромбоэмболии. Успешная реваскуляризация баллонной ангиопластикой с восстановлением кровотока по TIMI-3. В других коронарных артериях поражений не наблюдается. Дистальный отдел ПМЖВ реваскуляризирован баллонной ангиопластикой с восстановлением кровотока по TIMI-3.

Исходный тропонин = 10 нг/л (99% URL = 20 для мужчин для этого анализа)

Было начато введение гепарина с переходом обратно на терапию варфарином.

ЭКГ после катетеризации:

Разрешение инфарктных изменений.

Повторная ЭКГ на следующий день:

Дальнейшее разрешение изменений и начальная реперфузионная инверсия зубца Т в отведении III.

Больше ЭКГ не регистрировалось.

Повторные тропонины:
2160 нг/л
8095 нг/л
7572 нг/л

Эхо:

Размер полости левого желудочка умеренно или сильно расширен. Толщина стенки нормальная. Систолическая функция в норме. Фракция выброса составляет 67%. Сегментарные нарушения движения стенки отсутствуют.

Дальнейшее течение болезни:

Пациенту продолжили капельное введение гепарина и перевели на варфарин. Трансторакальное эхо показало умеренное или сильное расширение полости ЛЖ, ФВ 67%. Аортальный клапан с выраженной параклапанной утечкой при нормально функционирующем механическом клапане сердца. Чреспищеводное эхо показало 2 подвижных эхоплотности, относящихся к тромбу или вегетации, наблюдаемым в пути оттока левого желудочка и восходящей аорте. Культуры крови не показали роста через 4 дня. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Уроки

В зависимости от врача УЗИ и врача-функционалиста ЭКГ для ИМО может быть или не быть более чувствительной, чем эхо. Чтобы быть полностью чувствительным, эхо должно «увидеть» все сегменты!

Остерегайтесь: эхо-сигнал, особенно прикроватный эхо-сигнал, может давать ложноотрицательные результаты!

Даже ЭхоКГ с пузырьковым контрастированием может давать ложноотрицательные результаты при ОКС, требующем неотложной терапии!!
См. это: Как вы думаете, что в этом случае покажет эхокардиограмма?
А это: Wait until after the ECG to give Nitroglycerine

В данном случае

Обратите внимание, что этот ИМО имел исходный тропонин в пределах нормы примерно через 1,5 часа после начала боли в груди.

ОИМ типа 1 включает разрыв бляшки и образование тромба как причину коронарной ишемии. ОИМ типа 2 исключает разрыв бляшки и включает практически любой другой механизм несоответствия спроса и предложения, вызывающий ОИМ. Этот случай коронарной эмболии считается ОИМ 2 типа.

Миоциты не могут «различить» острую коронарную окклюзию разной этиологии. Любое состояние, вызывающее острую коронарную окклюзию и немедленное прекращение кровотока, может вызвать прогрессирование ИМО на ЭКГ. Этот случай будет классифицирован как ИМО «типа 2».

Отведение aVL почти всегда показывает реципрокную депрессию ST и/или TWI, когда есть признаки ИМО в нижних отведениях.

Нижние отведения показывают находки из большей части миокарда, чем просто нижняя стенка левого желудочка. Мы полагаем в целом, что верхушка ЛЖ, нижняя часть перегородки и части правого желудочка также вызывают изменения ЭКГ в нижних отведениях. В данном случае я считаю, что источником элевации ST в этом случае была инфарктная верхушка ЛЖ. Мы специально исследовали нижнюю стенку ЛЖ по парастернальной короткой оси в режиме реального времени с помощью прикроватного ультразвука и обнаружили, что она нормально сокращается без локальных нарушений сократимости. Мы не получили хорошего обзора верхушки. Интересно, что эхо с контрастированием также не показало никаких нарушений.

ГЛЖ может имитировать ИМО и, наоборот, затруднять идентификацию ИМО. Критерии ИМпST определяются при отсутствии ГЛЖ, что означает, что ИМпST не имеет определения или критериев в случаях ГЛЖ. При значительной ГЛЖ с аномалиями реполяризации соответствующим образом дискордантная депрессия ST в боковых отведениях и элевация ST в правосторонних передних отведениях часто вызывают тревогу в отношении ишемии и ложноположительных активаций катетеризации.

Сравнение текущих ЭКГ с предыдущими ЭКГ имеет важные ограничения! Не думайте, что «предыдущие» ЭКГ являются «исходными» ЭКГ. Вы также должны знать события во время предыдущей ЭКГ, чтобы иметь возможность сравнить ее с текущей ЭКГ. Три «предыдущие» ЭКГ, доступные в этом случае, совершенно разные, что подчеркивает необходимость более подробного понимания их контекста, который у нас есть для этого случая.

Независимо от ЭКГ у этого пациента были классические симптомы ОКС, постоянная ишемическая боль и повышение уровня тропонина. Даже если бы в этом случае у нас не было ЭКГ, мы должны помнить, что диагноз ИМО может быть поставлен и подтвержден многими другими клиническими признаками.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА

Превосходный случай доктора от Никацио с комментариями Мейерса, в котором подчеркивается ряд важных клинических моментов, заслуживающих повторения:

• Я воспроизвел начальную ЭКГ на рисунке 1. Хотя эта ЭКГ не сразу убедила меня в том, что продолжается острый ИМО, тем не менее имелись серьезные показания для экстренной катетеризации, поскольку анамнез пациента была типичен для ОКС, а его боль в груди, выглядящая как ишемическая, не уменьшалась.
• Как бы ни была полезна доступность предыдущих записей для определения того, являются ли изменения ЭКГ «новыми» или «старыми», я обнаружил, что 3 предыдущие записи ЭКГ для этого пациента сбивают с толку. Каждая из них показывает немного отличающуюся картину ЭКГ, в том числе: i) изменение оси во фронтальной плоскости; ii) различные амплитуды комплексов QRS; и, iii) изменение морфологии ST-T, показывающее предыдущую элевацию ST на некоторых давних записях, но довольно глубокую инверсию зубца T в нижних отведениях на более поздней ЭКГ, записанной 4 годами ранее. Согласно докторам Никацио и Мейерс, отсутствие знаний о клинических обстоятельствах, имевших место в то время, когда были сделаны эти предыдущие записи, показывающие разные изменения ЭКГ, затруднило понимание того, что (если вообще имело место) различие между исходной ЭКГ в сегодняшнем случае по сравнению с предыдущими ЭКГ этого пациента.
• ЖЕМЧУЖИНА: На протяжении многих лет я находил полезным для пациентов с несколькими ЭКГ в своих картах быстро просмотреть репрезентативную выборку их предыдущих записей. Это можно сделать на удивление быстро, как только вы разберетесь со «схемой» для этого конкретного пациента. Например, иногда я видел пациента с известным заболеванием сердца, у которого наблюдалась диффузная инверсия зубца Т, которая нормализовалась на следующей записи, только для того, чтобы со временем чередоваться между картиной, которая выглядела как ишемическая, и той, которая таковой не выглядела. Осведомленность о том, что такое изменение морфологии ST-T во времени может происходить у данного пациента (аналогично тому, что наблюдается при сравнении 3 предыдущих записей в сегодняшнем случае) — добавляет перспективы в отношении того, как интерпретировать ваше сравнение с новейшей ЭКГ.

Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Я нашел начальную ЭКГ на рис. 1 одновременно интригующей и озадачивающей. Согласно докторам Никацио и Майерсу — наличие ГЛЖ может значительно усложнить диагностику ИМО. Преобладающие задние силы (из-за увеличенного левого желудочка) часто уменьшают амплитуду переднего зубца r (если не приводят к явным передним комплексам QS). Кроме того, выраженная ГЛЖ, которая проявляется глубокими передними зубцами S, часто будет сопровождаться передней элевацией ST (т. е. «зеркальным отражением» «перегрузки» ЛЖ, которая в боковых грудных отведениях проявляется как депрессия ST-T).

• Хотя сегодняшний пациент и был молодым человеком в возрасте 30 лет, у него был длительный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (т. е. врожденный аортальный стеноз, потребовавший замены клапана). Поэтому неудивительно, что благодаря обнаружению чрезвычайно глубоких зубцов S в грудных отведениях критерии ЭКГ для ГЛЖ выполнялись совершенно легко (т. е. 33, 26 и 31 мм в отведениях V2, V3, V4) — с задержкой переходной зоны до отведения V6 из-за такого выраженного преобладания зубца S в прекардиальных отведениях.
• Наибольшей проблемой на ЭКГ № 1 была элевация ST в каждом из нижних отведений с реципрокными изменениями в высоких боковых отведениях I и aVL. Тем не менее, ввиду того, насколько заметным было увеличение амплитуды QRS из-за ГЛЖ, я подумал, что величина подъема ST в нижних отведениях была относительно скромной (и немного меньше, но в остальном не слишком отличалась от внешнего вида ST-T в отведениях от конечностей на предыдущей ЭКГ № 3).

«Форма» ST-T в каждом из 6 грудных отведений ЭКГ № 1 отличается, поэтому я не был уверен, как интерпретировать эти результаты.

• Инверсия зубца Т в отведении V1 не обязательно является ненормальной. Но я подумал, что горизонтальный «уступ» сегмента ST в отведении V2 (оканчивающийся заостренным зубцом T) выглядит странно — и совсем не типично для картины «перегрузки» ЛЖ в передних отведениях.
• Я думал, что вид ST-T в отведениях V3 и V4 согласуется с «перегрузкой» ЛЖ, хотя было неясно, почему при одинаковой глубине зубца S вершина зубца T в отведении V4 выглядит намного более высокой, чем в отведении V3.
• «Взлет» сегмента ST в отведении V5 распрямлен, но, учитывая скромную элевацию ST в точке J в этом отведении с зубцом S 19 мм, я снова не был уверен в различии между «перегрузкой» ЛЖ и элевацией ST при ИМО.
• Сегмент ST в отведении V6 уплощается, но мне интересно, может ли это объясняться переходом от преобладающих прекардиальных зубцов S к относительно небольшому зубцу R в отведении V6.

Рисунок-1: Исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи.

На рисунке 1 я увидел 2 интересных дополнительных ЭКГ-находки:

• Существует определенная желудочковая правограмма (отклонение оси вправо) — что видно по небольшому, но полностью отрицательному комплексу QRS в отведении I. Тот факт, что зубец P в отведении I положительный — с общей отрицательностью (зубца P, QRS и зубца T) в отведении aVR — означает, что это не перепутанные отведения с правой и левой руки. Вместо этого, с «чистой» точки зрения интерпретации ЭКГ, наличие желудочковой правограммы в сочетании с выраженной перегрузкой ГЛЖ должно немедленно указывать на возможность ГПЖ. Подозрение на ГПЖ послужило еще одной причиной моей неуверенности в оценке остроты этой исходной ЭКГ. (Обратите внимание, что последующее Эхо не выявило признаков перегрузки ПЖ).
• Морфология зубца P весьма необычна. Все зубцы P от конечностей имеют чрезвычайно низкую амплитуду сопровождаясь причудливой зазубриной в отведении II. Тем не менее зубец P в отведении V1 огромен — с высоким заостренным начальным положительным компонентом. Это синусовый ритм? Эктопический предсердный ритм? Или — несмотря на отсутствие увеличенной продолжительности зубца P — неуловимая зазубрина зубца P в нескольких отведениях отражает какой-то тип нарушения внутрипредсердной проводимости?

В заключение — БЛАГОДАРИМ докторов Никацио и Мейерас за представление сегодняшнего случая. Как бы ни была интересна исходная ЭКГ, КЛЮЧЕВОЙ момент в сегодняшнем случае заключается в том, что выявление подозрительных (хотя и неопределенных) изменений ЭКГ у этого пациента с типичной незатихающей болью в груди требовало своевременной катетеризации (которая была проведена в течение 15 минут после поступления в отделение неотложной помощи) — и это подтвердило необходимость оперативной реваскуляризации.