Клинический разбор: Пациент 79 лет с сердцебиением

Огромная благодарность Кену Грауеру за этот поучительный разбор: ECG Blog #314 — A 79yo with Palpitations

79-летний мужчина поступил с частым сердцебиением и ЭКГ, показанной на рисунке 1. У пациента в анамнезе была коронарная болезнь. Во время регистрации этой ЭКГ он был гемодинамически стабилен.

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ, показанную на рисунке 1?
• Насколько вы уверены в своем диагнозе?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у 79-летнего мужчины с учащенным сердцебиением.

МОЙ подход к оценке ЭКГ на рисунке 1:

Нам сказали, что пациент, исходная ЭКГ которого представлена ​​на рис. 1, — гемодинамически стабилен. Соответственно систематическому подходу к анализу:

• Имеется регулярная тахикардия с широкими комплексами и частотой ~ 190 в минуту, без явных признаков предсердной активности.
• Хотя морфология QRS внешне напоминает БПНПГ/БПВЛН, морфология QRS нетипична для такого паттерна суправентрикулярной бифасцикулярной блокады, потому что: i) в отведении V1 отсутствует трехфазный rsR' (вместо этого в отведении V1 имеется «невнятная» морфология зубца R); ii) начальный зубец r в нижних отведениях крошечный; и, iii) зубец R в отведении I шире, чем ожидалось, а зубец S в этом отведении намного уже, чем ожидалось, для проведения по типу БПНПГ.

МОЁ Впечатление:

Нам сказали, что пациентом в сегодняшнем случае был 79-летний мужчина с известной коронарной патологией. Это означает, что даже до рассмотрения ЭКГ на рис. 1 если пациент является пожилым человеком с сопутствующим заболеванием сердца, то  статистические шансы того, что регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами без явных признаков активности предсердий окажется ЖТ, превышают 90%.

• Учитывая отмеченные выше нетипичные особенности морфологии QRS для суправентрикулярного проведения, я оценил еще большую статистическую вероятность ЖТ для записи на рисунке 1 (т. е., вероятно, ~95% вероятность ЖТ).
• Подчеркиваю: 95% вероятность ЖТ не является 100% вероятностью. Тем не менее, учитывая вероятность того, что ритм на рис. 1 является ЖТ, этот ритм следует рассматривать как ЖТ, пока не будет доказано обратное!

Фасцикулярная ЖТ: из-за сходства морфологии QRS с паттерном бифасцикулярной блокады (т. е. с БПНПГ с БЛНПГ) ритм на рис. 1 известен как фасцикулярная ЖТ.

Как уже не раз обсуждалось (например здесь: Пациент 30 лет с учащенным сердцебиением и головокружением, фасцикулярная ЖТ является одной из наиболее распространенных форм идиопатической ЖТ, когда этот ритм возникает у молодых людей при отсутствии органического заболевания сердца. Однако пациент в сегодняшнем случае не молодой человек, и у него известная ишемическая болезнь. В результате — я бы расценил этот ритм как ишемическую форму ЖТ (т.е. верапамил, вероятно, не следует использовать).

Для продвинутых читателей:

Еще раз ПОСМОТРИТЕ на ритм на рисунке 1. Заметили ли ВЫ изменение амплитуды комплекса QRS в ряде отведений?

ВОПРОСЫ:

• Что это за ритмичное изменение амплитуды комплекса QRS, которое видно в нескольких отведениях на сегодняшней начальной записи? (См. рис. 2).
• Каковы потенциальные клинические последствия этого явления?

Рисунок 2: Я разметил исходную ЭКГ на рис. 1 КРАСНОЙ и СИНЕЙ линиями, чтобы выделить повторяющийся паттерн изменения амплитуды комплекса QRS в нескольких отведениях.

Электрическая альтернация:

Повторяющийся характер изменения амплитуды комплекса QRS в ряде отведений на рисунке 2 соответствует электрической альтернации.

• Электрическая альтернация определяется как изменение между сокращениями любых элементов записи ЭКГ (например, QRS, сегмента ST и/или зубца T или размера или морфологии зубца P, или интервала R-R и/или, что редко - интервалов PR или QTc).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Хотя многие специалисты предполагают, что циклические вариации электрических альтернации должны возникать через каждое сокращение, электрическая альтернация может возникать с другим повторяющимся соотношением (т. е. 3:1, 4:1 — или как это предлагается КРАСНЫМИ и СИНИМИ линиями на Рисунке 2 — в соотношении 3:2).
• Существует 3 основных типа явлений электрической альтернации, связанных с различными патофизиологическими механизмами (например, альтернации реполяризации — альтернации проводимости — и/или альтернации вследствие движения сердца).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Хотя электрическая альтернация не является распространенным явлением, полезно распознавать этот признак на ЭКГ. Это связано с тем, что в правильных клинических условиях наличие электрических альтернаций может указывать на: i) значительный перикардиальный выпот в сочетании с тампонадой сердца; и/или, ii) reentry механизм ритма СВТ (т. е. АВУРТ ​​— и особенно АВРТ с дополнительным путем).
• ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: хотя распознавание электрических альтернаций при регулярной тахикардии с широкими или узкими комплексами без синусовых зубцов P в высокой степени указывает на механизм reentry, альтернация иногда может возникать и при с ЖТ (именно это мы и подозреваем в сегодняшнем случае!).

Продолжение обсуждения пациента:

Несмотря на наличие электрической альтернации — врачи на месте заподозрили, что ритм на рис. 1 — ЖТ. Они лечили пациента болюсной дозой амиодарона внутривенно. Вскоре после этого была записана ЭКГ на рис. 3.

ВОПРОСЫ:

• Какое влияние на ритм оказал амиодарон в/в?
• КАК ЭКГ на Рисунке 3 (записанная после внутривенного введения амиодарона) помогает вам более уверенно поставить диагноз? (ПОДСКАЗКА: Ответ на этот вопрос тонкий!).

Рисунок 3: ЭКГ № 2 представляет собой повторную запись, сделанную после внутривенной нагрузки амиодароном. Помогает ли эта повторная ЭКГ быть более уверенным в диагнозе ритма?

АВ диссоциация:

С целью дифференцировки ЖТ и СВТ либо с аберрантным проведением, либо с предшествующей блокадой ножки пучка Гиса, я часто пересматриваю критерии оценки регулярного ритма тахикардии с широкими комплексамибез явных признаков предсердной активности.

• Выше я выделил некоторые морфологические особенности сегодняшней записи, которые нетипичны для суправентрикулярной проводимости.
• В дополнение к морфологическим критериям — одним из наиболее востребованных критериев для дифференцировки ритмов ЖТ и СВТ — является наличие АВ-диссоциации, при которой во время тахикардии с широкими комплексами может быть идентифицирован лежащий в основе регулярный предсердный ритм, не зависящий от ритма с широкими комплексами. Когда видна истинная АВ-диссоциация, это фактически доказывает, что ритм с широкими комплексами должен быть ЖТ.
• Тем не менее, АВ-диссоциация редко помогает в диагностике ЖТ. Это связано с тем, что те тахикардии с широкими комплексами, для диагностики которых вам нужна помощь, являются более быстрыми (т. е. обычно намного легче идентифицировать более медленные формы желудочковой тахикардии). Проблема заключается в том, что высокая частота быстрых ритмов ЖТ обычно скрывает предсердную активность, которая, как правило, укрыта комплексами QRS или ST-T.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: По моему опыту — «АВ-диссоциация» очень часто гипердиагностируется! Это важно, потому что, когда клиницист «думает», что видит АВ-диссоциацию — существует тенденция воспринимать это как «доказательство» ЖТ — хотя на самом деле настоящей АВ-диссоциации реально нет. Сегодняшний случай является исключением — так как присутствует истинная АВ-диссоциация.

МОЯ оценка ЭКГ №2:

КЛЮЧ к доказательству наличия истинной АВ-диссоциации — выявление регулярного подлежащего предсердного ритма. Это было невозможно сделать на ЭКГ № 1 (на рисунках 1 и 2) — потому что частота тахикардии с широкими комплексами на начальной записи сегодняшнего случая была очень высокой (т. е. ~ 190 в минуту).

• Частота тахикардии с широкими комплексами на ЭКГ № 2 значительно ниже (т. е. ~ 140 в минуту — как видно на рис. 3, где представлена ЭКГ после внутривенной нагрузки амиодароном).
• Как упоминалось выше, независимый подлежащий предсердный ритм, связанный с ЖТ, может быть малозаметным. НАЧНИТЕ с выявления 2-х последовательных отклонений в длинной полосе ритма II отведения, которые выглядят как независимые зубцы P (2 БЕЛЫЕ стрелки на рис. 4). Выемка, которая появляется сразу после QRS комплекса № 6 (2-я БЕЛАЯ стрелка), не видна ни после каких-то других QRS (за исключением, возможно, сразу после QRS комплекса № 10), что убедительно свидетельствует о том, что отклонения, отмеченные двумя БЕЛЫМИ стрелками являются «настоящими» и представляют собой 2 последовательных синусовых зубца P.
• Установка ножек измерительного циркуля на вершины этих двух отклонений, указанных БЕЛЫМИ стрелками, дает нам интервал PP.
• Теперь можно «прошагать» циркулем по подлежащим своевременным синусовым зубцам P (КРАСНЫЕ стрелки) практически по всей длинной полосе ритма отведения II.
• РОЗОВЫЕ стрелки объясняют, почему зубцы некоторые зубцы P не видны (т. е. собственные зубцы P попадают внутрь и будут скрыты комплексом QRS в комплексах № 2 и 17).
• Мое впечатление: внутривенная нагрузка амиодароном привела к замедлению частоты желудочковых сокращений при регулярном ритме тахикардии с широкими комплексами с ~190/мин (на ЭКГ №1) — до ~140 в мин (на ЭКГ №2). За исключением некоторого изменения амплитуды QRS, морфология QRS очень похожа во всех 12 отведениях обеих записей. Обнаружение регулярного подлежащего предсердного ритма (цветные стрелки на рисунке 4), который полностью не зависит от тахикардии с широкими комплексами, подтверждает АВ-диссоциацию, что доказывает, что ритм является ЖТ.

Рисунок 4: Я отметил регулярно возникающие зубцы P на рисунке 3 цветными стрелками. Комплекс № 16 представляет собой желудочковый «захват», который демонстрирует некоторое слияние (т. е. «С» и «F» — что хорошо видно в отведении V1).

Сливные комплексы и желудочковые захваты:

Дополнительным подтверждением того, что ритм в сегодняшнем случае был ЖТ, является наличие желудочковых «захватов», в котором, вероятно, проявляется элемент «сливных» комплексов.

• Желудочковые «захваты» (захваченные комплексы) возникают когда при продолжающейся ЖТ, один или несколько своевременных синусовых зубцов P возникают «как раз в нужный момент», когда зубец P способен ненадолго прерывать серию ЖТ за счет кратковременного «захвата» желудочков синусовыми предсердными комплексами (т.е. проводится на желудочки с формированием единичного предсердно-желудочкового синусового комплекса).
• «Сливные» комплексы возникают из-за одновременного (или почти одновременного) появления суправентрикулярных и желудочковых импульсов. В результате суправентрикулярный и желудочковый фронты деполяризации встречаются до того, как они успевают завершить свой путь, и ЭКГ-результат слитного сокращения приобретает характеристики как суправентрикулярных, так и желудочковых сокращений.
• На рисунке 4 — обратите внимание, насколько отличается комплекс QRS в комплексе № 16 в отведениях V1 и V2 от всех других комплексов QRS в этих двух отведениях. Вертикальная СИНЯЯ временная линия, идущая вверх от зубца P перед комплексом № 16, происходит в «нужный момент» — так, что она способна провестись на желудочки в виде другого комплекса, похожего на БПНПГ, скорее всего, с некоторой степенью слияния (т. е. « C» и «F» в отведении V1 на рис. 4).

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛУЧАЯ

К сожалению, внутривенное введение амиодарона привело к гипотензии, что потребовало немедленной синхронизированной кардиоверсии. Рисунок 5 сравнивает исходный регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами с результатом синхронизированной кардиоверсии. Что произошло?

Рисунок 5: Сравнение ЭКГ исходного регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами с результатом синхронизированной кардиоверсии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как показано на рис. 5, синхронизированная кардиоверсия привела к преобразованию ЖТ в синусовый ритм. Обратите внимание, как сильно различается морфология QRS при синусовом ритме (например, на ЭКГ №3) по сравнению с морфологией QRS во время начальной записи (на ЭКГ №1). Это исключает возможность ранее существовавшего дефекта проводимости как причины тахикардии с широкими комплексами.

• На постконверсионной записи не видно острых изменений ST-T (= ЭКГ №3).
• Была выполнена катетеризация сердца, но не было выявлено каких-либо значительных поражений, которые могли бы улучшиться реваскуляризацией.
• Установили ИКД (имплантированный кардиовертер-дефибриллятор) — и пациента выписали. В катамнезе — рецидивов ЖТ нет.

===================================

Благодарность: Наша признательность 林柏志 (из Тайваня) за представление нам этого случая.