Стоит ли торопиться с катетеризацией? Простой, но важный урок

Под редакцией Пенделла Мейерса: Should we activate the lab? A simple but important lesson

Мужчина 60 лет позвонил в скорую помощь по поводу внезапно возникшей боли в груди и одышки. Врач скорой определил у него респираторный дистресс-синдром, также обнаружил гипертонией, потливость и гипоксемию. Ему дали аспирин, нитроглицерин и во время транспортировки поместили на неинвазивную вентиляцию с положительным давлением. Ему записали стандартную ЭКГ и передали запись в принимающую клинику с вопросом, будет ли нужна экстренная ангиография.

Вот его ЭКГ:

Что вы думаете?

Синусовый ритм. На этой ЭКГ, записанной «скорой», как на многих ЭКГ в таких ситуациях, аппарат отсекает амплитуду зубца S на расстоянии 10 мм. Вы можете увидеть, ориентируясь на тонкий, но заметно прямоугольный зубец S в отведениях V2-V3.

В отведении aVL вы можете видеть, что аппарат не ограничивает зубцы R всего 10 миллиметрами. Насколько я могу судить, этот аппарат ограничивает отрицательные амплитуды QRS всего 10 мм.

Ограничивая зубец S 10 мм, эта функция настройка аппарата ЭКГ, используемого скорой,  значительно изменяет в 12 отведениях визуальную пропорциональность сегментов ST и зубцов T в заинтересованных отведениях. Если бы амплитуда этого QRS была всего 10 мм или меньше, то такая элевация ST и относительно большие зубцы T в отведениях V1-V4 могли вызывать беспокойство относительно переднего ИМО.

Но, однажды попавшись на этот трюк, вы, вероятно, больше не совершите такую ошибку. Вы легко увидите, что этот QRS показывает значительную амплитуду и морфологию ГЛЖ.

Поэтому дежуривший врач сказал: нет, на данный момент нет необходимости сразу доставлять пациента в рентгеноперационную, и мы проведем оценку пациента сразу же по его прибытии.

Пациент был доставлен, и оказалось, что его состояние значительно улучшилось после лечения специалистами скорой.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Здесь все решает картина полного QRS. Имея полные комплексы QRS, вы можете видеть, что эти изменения характерны для ГЛЖ с весьма достаточной и пропорционально нормальной элевацией ST и положительными зубцами T в V1-V4, с соответствующей инверсией зубца T и депрессией ST в V6, I и aVL. Многие назвали бы это «ГЛЖ с морфологией перегрузки». Если бы QRS был нормальным по амплитуде, этот паттерн элевации ST и больших зубцов T в V1 с депрессией ST и инверсией зубцов T в V6 мог указывать на окклюзию ПМЖВ.

Была доступна его старая ЭКГ, записанная много лет назад:

Я понимаю, что есть различия между исходной и текущей ЭКГ. Зубцы T немного выше, чем их соответствующие им QRS. Зубцы T в V1 и V6 инвертированы в сравнении с предыдущими (на этой старой ЭКГ не так много «амплитудных изменений» ГЛЖ). Но я считаю, что на обеих имеются варианты ГЛЖ без явных признаков ИМО, и разница между ними также не характерна для ИМО. Последовательные ЭКГ могли бы доказать, что эта теория верна или неверна.

В экстренной ангиографии необходимости не было.

Клиническое впечатление: артериальная гипертония, осложненная отеком легких. (По моему опыту несколько необычно, что у такого пациента не было тахикардии при поступлении, но кто знает, возможно, он принимал бета-блокатор).

Его вылечили, и буквально в течение часа его состояние значимо улучшилось.

Его исходный тропонин Т был менее 0,01 нг/мл (неопределяемый, нормальный уровень менее 0,01 нг/мл), а его последовательные тропонины в течение следующих 12 часов достигли пика на уровне 0,03 нг/мл, а затем упали. Это был бы чрезвычайно низкий пиковый уровень тропонина даже для преходящего кратковременного ИМО ПМЖВ.

Во время этой госпитализации ангиограмма не выполнялась.

Сообщается, что серийные ЭКГ были записаны, но недоступны. В медицинских записях было указано, что ЭКГ остались без изменений (это важно, потому что, если бы у пациента был преходящий тонкий передний ИМО, мы, вероятно, увидели бы изменения при передней реперфузии, включая углубление инверсии терминального зубца T).

Ему стало лучше, и его выписали домой.

На мой взгляд, крайне маловероятно, что у него в данном случае был ИМО (но теоретически все еще возможно и не исключается вышеприведенной информацией).

Уроки

Сегмент ST и зубцы T могут быть правильно интерпретированы ТОЛЬКО в контексте QRS, после которого они следуют. Все на ЭКГ всегда пропорционально. Оценка исходного отклонения ST или амплитуды T без учета QRS бесполезна.

ЭКГ по «скорой» в 12 отведениях часто имеют ограничения размаха кривых записи, что может повлиять на визуализацию QRS. Это становится особенно важным и сложным для пациентов с ГЛЖ, БЛНПГ и т. д., которые могут пострадать от ложноположительного назначения экстренной ангиографии в подобной ситуации.

Эксперты по ЭКГ понимают, что могут быть некоторые отличия от исходной ЭКГ, которые не имеют особо важного значения. Идея о том, что «базовые ЭКГ» должны оставаться с течением времени совершенно статичными, является концепцией новичка, которую ученик уже среднего уровня быстро понимает как чрезмерное упрощенную. На самом деле у пациентов наблюдаются некоторые изменения морфологии ЭКГ даже в нормальных условиях, изменяющиеся со временем и преувеличенные в ряде клинических ситуаций, таких как тахикардия, гипертония и т. д.

Ретроспективное суждение о наличии или отсутствии ИМО может быть непростым и требует понимания многих аспектов клинической картины, серийных ЭКГ, тропонинов, данных катетеризации и т. д.