Женщина 60 лет с остановкой сердца вследствие фибрилляции желудочков и отсутствием ИМпST на ЭКГ после восстановления гемодинамики

Случай представлен и описан Соникой Радж, MD, с редакциями Мейерса и Смита (оригинал A woman in her 60s with VFib arrest and no STEMI on her post-ROSC ECG)

Этот случай показывает, насколько РКИ «COACT» было фатально ошибочным и опасным (см. ссылки ниже).

Женщина 60 лет с анамнезом расслоения аорты типа А после эндоваскулярной пластики и терминальной стадией почечной недостаточности на перитонеальном диализе была доставлена в отделение неотложной помощи после остановки сердца. Ее нашли без сознания в машине, которая съехала с дороги прямо у дверей больницы. Случайный прохожий начал компрессию грудной клетки прямо на улице и вызвал скорую помощь, которая доставила пациента в клинику. Первым наблюдаемым ритмом была фибрилляция желудочков. Ей один раз выполнили дефибрилляцию, и этим удалось восстановить собственное кровообращения. Ее ЭКГ примерно через 20 минут после восстановления гемодинамики показана ниже. В тот момент предыдущей ЭКГ не было.

Что вы думаете?

Низкое качество с блуждающей изолинией и следовало бы предпринять любые попытки повторить ее немедленно с улучшенным качеством, если это возможно. Тем не менее, я бы сказал, что здесь есть значимые находки, которые очень важны для острого ИМО, затрагивающего нижнюю, заднюю и боковую стенки. Несмотря на блуждающую изолинию, в отведениях III и aVF видны довольно большие объемные зубцы T с реципрокными отрицательными острейшими зубцами T в aVL. Отведения V2 и V3 имеют почти достоверную депрессию ST (если бы изолиния была бы немного более устойчивой, я бы мог сказать определенно). В отведении V6 наблюдается небольшая элевация ST. В совокупности, каждая из этих находок подтверждает другие, и вероятность того, что они связаны блуждающей изолинией, мала.

Опять же, следует предпринять все попытки немедленно получить кристально чистую изолинию, однако все мы знаем, что в реальной жизни довольно часто невозможно получить ЭКГ идеального качества.

ЭКГ не соответствует критериям ИМпST, но, особенно в контексте остановки сердца из-за фибрилляции желудочков, является диагностическим признаком нижне-задне-бокового ИМО. Была назначена экстренная ангиография. Пациентке был введен болюс жидкости из-за потенциального инфаркта правого желудочка с гипотонией и прессор для поддержания целевого САД.

Интервенционисты оценили ЭКГ, но они не хотели брать пациента в рентгеноперационную, поскольку ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST.

Примерно через 60 минут была записана еще одна ЭКГ:

В отведениях II, III и aVF, а также отведениях V4-V6, имеются одни из самых острых зубцов T, которые я когда-либо видел. Имеется артефакт в виде электрической наводки, и я не могу точно определить точку J, но она, вероятно, также соответствует критериям ИМпST, но это несущественно по сравнению с тем, насколько очевидно диагностическими являются острейшие зубцы T. Это нижний+боковой+задний ИМО. Конечно, обратите внимание на максимальную выраженность депрессии ST в V1-V2, что означает вовлечение задних отделов.

Вскоре после этого у пациентки была обнаружена 100% окклюзия левой огибающей, что было пролечено тромбэктомией и ЧКВ.

Вот ее ангиограмма до вмешательства:

А вот ангиограмма после вмешательства:

Она была госпитализирована в реанимационную палату, где была проведена гипотермия, потому что после восстановления собственного кровообращения она не выполняла команды.

Первый высокочувствительный тропонин I (взятый во время остановки) был на уровне 27 нг / л (предел обнаружения 5 нг / л, 99% URL 15 нг/л для женщин, 23 нг/л для мужчин).

Второй тропонин I был взят несколькими часами позже и оказался более 50 000 нг/л. За то же время у нас также есть КФК-MB более 600 с общей КФК 3506.

Пациентка выжила, но последующее наблюдение недоступно.

Обсуждение COACT, Смит:

Исследование COACT было фатально ошибочным, и теперь многие кардиологи убеждены, что при отсутствии критериев ИМпST пациента не нужно направлять на ангиографию.

Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med [Internet] 2019;Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1816897

Следует ли проводить ангиографию всем пациентам с остановкой сердца с возможной дефибрилляцией, независимо от ИМпST или отсутствия ИМпST?

В течение долгого времени ведутся споры о том, следует ли направлять пациентов с ритмом, который может быть дефибриллирован, без элевации ST, в рентгеноперационную для ангиографии, и недавнее рандомизированное исследование не показало никаких преимуществ: коронарная ангиография после остановки сердца без подъема сегмента ST или Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation (COACT). Это исследование имело фатальный недостаток: они не отслеживали всех «пациентов без ИМпST», которые НЕ были включены в исследование, а были направлены на немедленную ангиографию Это было сделано в Европе, где руководство предлагает срочно направлять всех пациентов с дефибриллируемой остановкой сердца в рентгеноперационную. Таким образом, весьма вероятно, что врачи очень неохотно включали пациентов, у которых, как они подозревали, был окклюзионный ИМ (ИМО), даже если у них не было ИМпST. Эти врачи не хотели, чтобы пациент с ИМО, не являющимся ИМпST, не был рандомизирован в группу БЕЗ ангиограммы. Это сильное подозрение подтверждается их данными: только 22 из 437 (5,0%) пациентов в этом исследовании имели ИМО.

Какой процент дефибриллируемых остановок сердца без элевации ST имеет ИМО?

В этом большом реестре Circulation 2010 сообщается, что по крайней мере 1 значительное поражение коронарной артерии было обнаружено у 128 (96%) из 134 пациентов с подъемом сегмента ST на ЭКГ, выполненной после восстановления спонтанного кровообращения и у 176 (58%) пациентов из 301 пациента без подъема сегмента ST.

5% против 58% !! Ясно, что в COACT наблюдалось значительное отклонение при включении.

Мы в Hennepin недавно опубликовали это исследование.

Sharma et al. (вместе со Смитом и другими) обнаружили, что среди пациентов с остановкой сердца, которая могла быть дефибриллирована и у которых был ИМО, первоначальная и последующая ЭКГ перед ангиограммой были только 75% чувствительны к ИМО со сходной специфичностью.

Sharma A, Miranda DF, Rodin H, Bart BA, Smith SW, Shroff GR. Do not disregard the initial 12 lead ECG after out-of-hospital cardiac arrest: It predicts angiographic culprit despite metabolic abnormalities. Resuscitation Plus [Internet] 2020;4:100032. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666520420300321

Пункты обучения:

1. Серийные ЭКГ имеют первостепенное значение.
2. Когда польза от экстренной реперфузии максимальна, то тропонин минимален. Тропонин не играет никакой роли в принятии решения о экстренной реперфузии, если его можно диагностировать с помощью ЭКГ, как в данном случае.
3. При остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков следует рассмотреть вопрос о катетеризации сердца. Этот случай демонстрирует пример, в котором ЭКГ после восстановления собственного кровообращения не указывает на ИМпST, но, тем не менее, имеет признаки ИМО. Это пациенты после остановки, которым, безусловно, поможет экстренная катетеризация.
4. Отведение aVL полезно при оценке реципрокных изменений в условиях подозрения на ишемию в нижних отведениях.

Комментарий Кен Гпауера, MD

Я узнал о концепциях внутри- и между врачебной вариабельности в интерпретации ЭКГ около 30 с лишним лет назад, когда я изучал плюсы и минусы компьютеризированных программ интерпретации ЭКГ (Grauer KG et al: J Fam Pract 24:39-43, 1987; Grauer KG, Marriott HJL, et al: J Am Bd Fam Pract 2:17-24, 1989 — among others). Понимание этих концепций имеет решающее значение для оптимальной интерпретации ЭКГ при острой коронарной патологии.

• Интерпретация ЭКГ - отнюдь не идеальное искусство. Часто не существует «золотого стандарта» для «доказательства» правильности интерпретации (и часто возможно более одной «правильной» интерпретации). Я видел оцененную вариабельности между наблюдателями до 30-40% среди экспертов-интерпретаторов ЭКГ. Это означает, что ЕСЛИ вы даете одну и ту же запись нескольким экспертам, возможны отклонения в интерпретации различных параметров ЭКГ (ритм, нарушения проводимости, изменения ST-T и т. д.) до 30-40%.
• Существует также 10-20% вариабельности внутри одного наблюдателя среди экспертов в интерпретации ЭКГ. Это означает, что ЕСЛИ вы даете одну и ту же запись одному и тому же эксперту в двух разных случаях (скажем, с интервалом от недель до месяца или двух), не сообщая этому эксперту, как они интерпретировали запись в первый раз, то будет отклонение в интерпретации результатов во второй раз до 10-20% по сравнению с тем, что сказал эксперт во время первоначальной оценки.
• Примечание: вариативность между и внутри наблюдателей сохраняется, даже когда интерпретаторы соглашаются использовать идентичные критерии. Вариативность может быть меньше, если клиницисты будут проходить общую подготовку, но даже в лучших условиях интерпретация ЭКГ остается наукой и «искусством» с воспроизводимостью менее 100%.
• «Хорошая новость» заключается в том, что, несмотря на вышеупомянутую унизительную реальность вариабельности между наблюдателями и внутри наблюдателей, получение опыта в клинической интерпретации должно позволить опытным клиницистам при получении той же ЭКГ с адекватным анамнезом прийти к аналогичной общей оценке и подходу к лечению.

Применение вышеизложенного к сегодняшнему случаю:

Доктора Радж, Мейерс, Смит и я независимо друг от друга оценили ЭКГ №1 (которую я воспроизвел для ясности вместе с последующей записью на Рисунке 1).

• Нам всем сообщили, что пациентка была 60-летней женщиной с серьезными проблемами со здоровьем, которую доставили в отделение неотложной помощи с остановкой сердца. Примерно через 20 минут после восстановления собственной гемодинамики - была записана ЭКГ №1.
• Все мы независимо решили, что ЭКГ №1 технически неоптимальна - со значительным отклонением изолинии и артефактами. В идеале - мы все хотели бы сделать последующую запись как можно скорее, но этого сделано не было.
• Тем не менее - мы все пришли к одному и тому же выводу относительно нашей интерпретации ЭКГ №1: в ситуации после реанимации вследствие остановки сердца из-за ФЖ ЭКГ №1 явно указывает на острый ИМО. Тем не менее, независимо от того, присутствуют ли миллиметровые критерии ИМпST или нет на ЭКГ №1, комбинации патологических изменений ЭКГ, наблюдаемых на этой записи, более чем достаточно для показания к немедленнуой катетеризации сердца.

Соглашение по критериям ИМпST:

Среди опытных врачей есть общее согласие относительно того, удовлетворяет ли данная ЭКГ миллиметровым критериям острого ИМпST. В результате - феномен вариабельности между и внутри наблюдателей в интерпретации ЭКГ редко что-то меняет.

• К сожалению, различия между наблюдателями в интерпретации наличия ИМО или его отсутствия (при отсутствии удовлетворительных миллиметровых критериев ИМпST) огромны. Этот недостаток в нашем клиническом подходе послужил основой для многих исследований, проведенных доктором Смитом и Мейерсом.
• Данное исследование  подтверждено литературой в нашей публикации - Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST, изменения ЭКГ, которые я суммирую в таблице ниже на рисунке 2, взяты из моего комментария в конце нашего сообщения от 15 сентября 2020 г - Мужчина за 50, чувствующий давление в груди в течение 2 часов.

Рис. 1. Две ЭКГ, показанные выше в сегодняшнем случае (см. текст).

Мои мысли по ЭКГ №1: Как отмечалось ранее, на ЭКГ №1 имеется значительный дрейф изолинии + артефакт. Тем не менее, эту запись, которая была выполнена через ~ 20 минут после восстановления гемодинамики после остановки сердца из-за ФЖ можно интерпретировать .

• Комплекс QRS на ЭКГ №1 узкий. Ритм нерегулярный, с частотой около 40 лет. Это неадекватно медленная Фибрилляция Предсердий (ФП).
• Низкая амплитуда. QTc не выглядит слишком длинным. Ось во фронтальной плоскости около +50°. Полости не увеличены.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Кажется, что в отведениях III и aVF есть небольшие зубцы Q.
• Прогрессия зубца R является нормальной, с переходной зоной (отведения, где зубец R становится выше, чем глубина зубца S) расположена обычно, здесь между отведениями V3-V4.
• К сожалению, оценка изменений ST-T затруднена, потому что в любом отведении имеется не более 1 или 2 комплексов QRST из-за чрезмерно медленной частоты ритма. Тем не менее - 1 комплекс, который мы видим в отведении III, и 2 комплекса, которые мы видим в отведении aVF, все вместе предполагают незначительную, но реальную элевацию ST. Мы знаем, что это, вероятно, реально, потому что и ST и зубцы T, которые мы видим в отведении aVL, демонстрируют реципрокную депрессию ST, которая выглядит как зеркальное отражение картины изменений, которые мы видим в отведениях III и aVF.
• Каждый из ST и зубцов T, которые мы видим в отведениях V2 и V3, по-видимому, демонстрирует уплощение сегмента ST с небольшой депрессией. Таким образом, депрессия ST максимальна в отведениях V2 и V3.
• Мы видим только один ST и зубец T в одновременно записанных отведениях V4, V5 и V6, но этот сегмент ST-T в каждом из этих 3 отведений, по-видимому, показывает элевацию ST с зубцом T в отведении V4, который, вероятно, является острейшим ( т. е. выше и толще, чем следует, учитывая высоту зубца R в этом отведении).

ЭКГ №1: соединяем все вместе - подозрительные ЭКГ-находки на ЭКГ №1 встречаются не менее чем в 8/12 отведениях. Хотя возможно, что неоптимальное техническое качество этой записи могло бы объяснить ошибочные сигналы от пары отведений, мне будет трудно игнорировать подсказки 8/12 отведений у этой пациентки, которая только что была реанимирована из-за остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков. Соединив все вместе - изменения ЭКГ №1 говорят нам, почему у этой пациентки развилась ФЖ.

• Глядя на находки, которые я перечислил на Рисунке 2, наша интерпретация ЭКГ №1 должна предполагать ИМО, пока вы не докажете обратное, потому что 1-й, 3-й, 4-й и 5-й пункты таблицы на Рисунке 2 выполнены.

Мои мысли по ЭКГ №2: Как всегда - полезно сравнивать серийные записи, особенно после того, как будет доступно клиническое наблюдение. Мы можем многому научиться, вернувшись к нашей интерпретации исходной записи, чтобы увидеть, как были ранние отклонения от нормы на ЭКГ №1 и какими они стали на ЭКГ №2!

• На ЭКГ №2 ритм остается медленным.
• Согласно доктору Мейерсу, несмотря на артефакты электрических помех в отведениях от конечностей, в каждом из нижних отведений наблюдаются выраженнейшие острейшие ST-T с такой резкой реципрокной депрессией ST в отведениях I и aVL.
• В грудных отведениях - непропорционально высокие и толстые зубцы Т (широкие в основании) наблюдаются в отведениях с V3 по V6 (= острейшие зубцы T) - в сочетании с элевацией ST в этих отведениях.
• Отчетливая депрессия ST / инверсия T теперь наблюдается в отведениях V1 и V2.
• Собираем все вместе: Согласно доктору Мейерсу, картина на ЭКГ №2 подтверждает острый нижне-задне-боковой ИМО.
• Ретроспективно - мы можем видеть «начало» острейших ST-T в нижних и боковых грудных отведениях на ЭКГ №1.

Рисунок 2: Изменения ЭКГ, на которые следует обратить внимание, когда у вашего пациента с впервые возникшими кардиальными симптомами не наблюдается подъема сегмента ST, соответствующего критериям ИМпST на ЭКГ (см. текст).

Заключительный пункт ОБУЧЕНИЯ: Наша цель в разработке критериев для прогнозирования ИМО, когда миллиметровые критерии ИМпST не выполняются, минимизировать возможную вариабельность между и внутри наблюдателей при интерпретации острых ЭКГ.

• Если бы интервенционист в данном случае рассмотрел критерии, перечисленные на рисунке 2, решение о назначении экстренной ангиографии/ЧКВ могло бы быть принято гораздо раньше (что повысило бы шанс достижения оптимального долгосрочного результата).