Блог по клинической электрофизиологии: Гиперкалиемия является причиной АВ-блокады, элевации ST и инверсии зубца T?

суббота, 9 октября 2021 г.

Гиперкалиемия является причиной АВ-блокады, элевации ST и инверсии зубца T?

Оригинал: Hyperkalemia: is it the cause of this AV Block, ST Elevation, and T-wave inversion?

Мне прислали вот такую ЭКГ:

Что вы думаете?

Это был мой ответ: «Ого. ЭКС и рентгеноперационная!!»

Он спросил: «Возможно ли, что все изменения из-за гиперкалиемии?»

Я сказал: «Всегда возможно. Но не похоже. Среди причин, по которым я не думаю, что это все из-за калия, является то, что QRS не широкий». Кроме того, имеются явные признаки ИМО, и хотя иногда они могут быть имитированы гиперкалиемией, то в таком случае К⁺ должен быть очень высоким.

Анализ ЭКГ: синусовая тахикардия с АВ-блокадой третьей степени и замещающим ритмом из АВ-соединения. QRS составляет 0,1 с. Имеются нижние зубцы Q с нижней элевацией ST при ИМО и инверсией зубца Т, что указывает на реперфузию или подострый ИМО. Инвертированные зубцы T большие, что свидетельствует о значительном объеме жизнеспособного миокарда. Отведение, реципрокное отведению III - это aVL, и там имеется обязательная реципрокная депрессия ST, но в aVL также имеются реципрокные большие положительные зубцы T (зеркальное отражение нижнего инвертированного - реперфузионного зубца T). Также имеется депрессия ST в V2 и V3 с большими положительными зубцами Т, указывающими на реперфузию задней стенки. В V5 и V6 имеется элевация ST как при ИМО с терминальной инверсией зубца Т, что также указывает на подострый или реперфузированный боковой ИМО.

Положительные зубцы T в aVL и V3 могут показаться вам признаком гиперкалиемии, но эти зубцы T реципрокны большим инвертированным зубцам T реперфузии: aVL противоположен III, а в V3 это зубец T задней реперфузии, противоположный воображаемому инвертированному зубцу T задней стенки.

См. статью Смита о зубцах T задней реперфузии: Posterior reperfusion T-waves: Wellens' syndrome of the posterior wall

Комментарий: полная поперечная блокада сердца с выскальзыванием из АВ-соединения типична для нижних инфарктов. AВ-узел кровоснабжает правая коронарная артерия. Выскальзывание при окклюзии ПМЖВ происходит ниже АВ-узла, потому что такая окклюзия приводит к ишемии пучка Гиса и волокон Пуркинье.

Заключение: подострый, реперфузирующий нижний, задний и боковой ИМО с полной АВ-блокадой.

Анамнез появился позже:

Оказалось, что у этого пациента в течение нескольких дней наблюдалась рвота, диарея и обмороки. Он не сообщал о боли в груди или одышке. Его жизненные показатели были в норме, за исключением некоторой брадикардии.

Ему записали догоспитальную ЭКГ:

Практически то же самое, за исключением того, что зубцы P тродноразличимы.

При дальнейшем обследовании был выявлен диабетический кетоацидоз (ДКА) с уровнем глюкозы более 50 ммоль/л и К⁺ 5,8 ммоль/л. Они снизили K⁺ до 4,8 и повторили ЭКГ:

Зубцы Т еще больше, что является обычной прогрессией реперфузионных зубцов Т.

Перед тем, как пациент был отправлен в рентгеноперационную, исходный тропонин I оказался на уровне 31 нг/мл (очень высокий уровень, наблюдаемый только при ИМО, а начальный такой высокий уровень наблюдается только при подостром ИМО). Итак, это подострый ИМО.