Типичная боль в груди и гипотония, нужна ли экстренная катетеризация?

Оригинал: Typical chest pain and hypotension, Activate the Cath lab?

Мне прислали эту ЭКГ с информацией, что пациент «клиника пациента выглядела как инфаркт миокарда»:

Что вы думаете?

У пациента предсердная и желудочковая стимуляция. Оба спайка лучше всего видны в V1 и V2 (как всегда, если вы щелкните по изображению, оно увеличится). QRS очень широкий. На изображении ниже я нарисовал линии в каждом отведении от начала QRS (синий) и конца QRS (красный). Я оценил продолжительность QRS примерно в 0,28 с. Конечно, при любой желудочковой стимуляции комплексы широкие, но не настолько. Когда QRS очень широкий, всегда нужно принимать в расчет гиперкалиемию, но K⁺ оказался невысоким.

Вот ЭКГ с синими линиями в начале QRS и красными линиями в конце QRS:

Поскольку это - фотография ЭКГ, картина несколько деформирована и поэтому линии тоже не идеальные.

Помимо стимуляции и широкого QRS, нет значимой конкордантной элевации ST, а также чрезмерно дискордантной элевации или депрессии ST (другими словами, это не соответствует модифицированным критериям Сгарбосса-Смита даже при соотношении 20%).

Возможно, имеются следовы элевации ST в III и реципрокной депрессии ST в aVL.

В V2 есть псевдо-депрессия ST, но, как вы можете видеть по моим линиям, это QRS, а не сегмент ST.

Также наблюдается фрагментация QRS (см. особенно отведения II, III, aVF). Это хороший признак ишемической болезни сердца и аналогичен зубцу Q при ИМ. В сочетании с очень длинным QRS мой ответ на текстовое сообщение был следующим:

Имеется фрагментация QRS, но нет признаков острого ИМО или острой ишемии. Широкий QRS и фрагментация позволяют предположить, что у этого пациента ишемическая кардиомиопатия. Конечно, ишемия и даже ИМО могут не проявляться на ЭКГ, будь то в контексте ритма кардиостимуляции или нормальной проводимости. При такой кардиомиопатии у пациента может быть хронически повышенный уровень тропонинов.

Дополнительный анамнез:

Мужчина 60 лет, перенесший гемодиализ, заболевание периферических артерий, коронарную патологию и синдром слабости синусового узла с кардиостимулятором, пожаловался на боль в груди и рвоту. Его систолическое артериальное давление было на уровне 80, и он «выглядел так, как будто у него сердечный приступ». После полного обследования, включая прикроватное УЗИ (POCUS), которое показало низкую фракцию выброса, клиницисты были убеждены, что у пациента инфаркт миокарда, и это было подкреплено их интерпретацией ЭКГ как «демонстрирующей нижний ИМ».

Мнение Смита: ЭКГ не свидетельствует об острой ишемии. Однако, если сразу не выявить другую причину боли в груди и гипотонии, следует предположить, что это ОКС высокого риска, несмотря на отсутствие ОСТРЫХ изменений на ЭКГ. Пациенту следует выполнить ангиограмму. ЭКГ четко показывает наличие ишемической болезни сердца.

Они активировали рентгеноперационную, считая, что это нижний ИМ (пояснение Смита: я не думаю, что эта ЭКГ показывает нижний ИМ).

Интервенционисты решили пока воздержаться от ангиографии. Они не придумали альтернативного объяснения боли в груди и гипотонии.

Комментарий Смита: Я могу понять, что если у пациента возникает боль в груди и нет объективных свидетельств ишемии (ЭКГ или повышение / понижение тропонина), то можно винить в этом пищеводный рефлюкс. Но гипотония и шок требуют объяснения. Если у вас острая боль в груди, ЭКГ и эхо-свидетельства ишемической кардиомиопатии, низкая фракция выброса и нет другого объяснения, то вы должны исключить коронарную этиологию с помощью ангиограммы.

Тропонины, с обсуждением:

Его тропонины «пришли» позже: исходный тропонин Т составлял 0,088 нг/мл, а через 2,5 часа - 0,091 нг/мл.

Я бы не удивился, обнаружив у этого пациента хронически повышенный уровень тропонинов, и действительно, в другой больнице во время предыдущей госпитализации у пациента были получены следующие серийные тропонины (современные, 4-го поколения, тропонин I - производитель неизвестен):

Предыдущий визит, тропонин I: 0,124 нг/мл → 0,127 нг/мл → 0,129 нг/мл.

Эти предыдущие устойчивые уровни тропонина I дополнительно поддерживают мнение о наличии хронически повышенных тропонинов. Тем не менее, поскольку тропонин I и T очень разные и никакие два теста нельзя сравнивать напрямую, мы не можем определить, повышены ли тропонины во время этого визита (настоящего) или нет, и, следовательно, может быть острым при хроническом повышении. Нет подъема и/или спада, что обычно (но не всегда) указывает на то, что они хронические (так называемые «хронические повреждения миокарда» и часто встречаются при кардиомиопатии). Иногда наблюдается резкий подъем, и два значения измеряются по обе стороны от пика и поэтому не показывают подъема и/или спада. Кроме того, тропонин I и T НЕ коррелируют друг с другом. Тропонин I часто в 5-10 раз больше, чем тропонин T. Следовательно, тропонин Т 0,088 нг/мл и 0,091 нг/мл действительно может быть высоким по сравнению с предыдущим визитом (при котором определялись тропонины I), но это не известно достоверно.

Таким образом, если это ОКС, возможно, это острый ИМ, но если нет, то это вполне может быть нестабильная стенокардия, которая все еще существует даже в эпоху  тропонинов высокой чувствительности. См. ссылку Thelin ниже с комментариями и это сообщение в блоге: «Нестабильная стенокардия все еще существует, даже в эпоху тропонинов высокой чувствительности».

Итог:

Четыре часа спустя у пациента развилась фибрилляция желудочков, и его не удалось реанимировать.

При остром коронарном синдроме ЭКГ часто не выявляет ишемию. Если пациент выглядел так, как будто у него инфаркт миокарда, и нет другого объяснения, особенно если у него гипотензия с плохой сократимостью миокарда, то вы должны отнестись к этому так же и направить пациента на экстренную катетеризацию. Вот почему в руководствах ACC/AHA указано, что экстренная ангиография может быть необходима у нестабильного пациента даже при отсутствии ИМпST, а европейские рекомендации говорят, что многим пациентам требуется ангиограмма в течение менее 2 часов «даже при отсутствии ЭКГ или биомаркеров, свидетельствующих за инфаркт».

Вот цитата из рекомендаций по этой ссылке:

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/cir.0000000000000133
Страницу 2367

4.4. Стратегия, основанная на выявлении ишемии, в сравнении с ранними инвазивными стратегиями
На Рисунке 3 показан алгоритм, базирующийся на выявлении ишемии по сравнению с ранней инвазивной стратегией.
4.4.1. Ранние инвазивные стратегии и стратегии, направленная на выявление ишемии
Определения инвазивных стратегий и стратегий, ориентированных на ишемию, см. В таблице 8.
1. Срочная / немедленная инвазивная стратегия (диагностическая ангиография с целью выполнения реваскуляризации, если это необходимо на основании анатомии коронарных артерий) показана пациентам (мужчинам и женщинам) с ОКС без подъема сегмента ST, у которых имеется рефрактерная стенокардия или гемодинамическая или электрическая нестабильность (без серьезных сопутствующих заболеваний. или противопоказания к таким процедурам) .40,42,173,174 (Уровень доказательности: A)
2. Ранняя инвазивная стратегия (диагностическая ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию, если это необходимо на основании анатомии коронарных артерий) показана первоначально стабилизированным пациентам с ОКСбпST (без серьезных сопутствующих заболеваний или противопоказаний к таким процедурам), которые имеют повышенный риск клинических событий (Таблица 8) 40,42,173–177 (Уровень доказательности: B)

Резюме

«Рефрактерная стенокардия должна быть направлена на катетеризацию в течение 2 часов»

Также как и при:

• Гемодинамической нестабильности
• Электрической нестабильности
• Ухудшения сердечной недостаточности

Тропонины высокой чувствительности и нестабильная стенокардия

В этом случае не было повышения и/или понижения уровня тропонина, поэтому ситуация не соответствует определению инфаркта миокарда. Эти тропонины НЕ были высокочувствительными (hs) тропонинами, но это не имеет значения. Однако даже в эпоху hs тропонинов нестабильная стенокардия все еще существует. Здесь я описываю одно исследование, в котором использовался анализ hs-cTnT компании Roche.

Thelin et. al. Eur Ht J, Acute Card Care 2014; 4 (5): 403-9

• Первоначальный hs-cTnT среди 478 пациентов с болью в груди в качестве основного симптома.
• 160 (33,5%) имели исходное значение ниже 5 нг/л
• Отрицательное предсказательное значение 100% для ИМбпST(70 ИМбпST; 37 НС)
• Отрицательное предсказательное значение всего 94% для любого ОКС (включая нестабильную стенокардию)
• Чувствительность 91% (80-95)

- пропущено 10 из 107 ОКС, диагностированных ангиографией; 8 ЧКВ

• Клиническая оценка и претестовая вероятность ОКС имеют решающее значение.

Подробнее о фрагментированных QRS

Бесплатный полный текст: Фрагментированный QRS для прогнозирования внезапной сердечной смерти: метаанализ

В этой статье было обнаружено, что фрагментированный QRS в нижних отведениях представляет собой особенно высокий риск внезапной смерти: QRS fragmentation and the risk of sudden cardiac death in MADIT II.

Fragmented QRS: a predictor of mortality and sudden cardiac death.

Полный текст: Fragmented QRS: What Is The Meaning?