Этому можно научить и научиться

Я получил эту ЭКГ от бывшего ординатора, который только что закончил обучение (оригинал - This skill can be taught and learned):

Я немного «подтянул» качество (АЛЦ)... Что вы думаете?

Оно пришло с текстом: «Стив, спасибо за хорошую учебу!»

Я ответил: «Прекрасно! Это сейчас может быть пропущено почти всеми». Эта ЭКГ - диагностическая для ИМО ПМЖВ (но не ИМпST!). ИМО = инфаркт миокарда вследствие окклюзии.

Ординатор сказал, что ему передали эту ЭКГ незадолго до начала смены, при этом пояснив, что это женщина с болью в груди. Основываясь только на этой информации + ЭКГ, он немедленно направил ее на экстренную ангиографию.

Как известно всем врачам скорой помощи, боль в груди чаще всего возникает не из-за ИМО или даже какого-либо острого ИМ; в большинстве случаев это связано с доброкачественными заболеваниями, такими как торакалгии и заболевания пищевода. (И, конечно же, существуют серьезные причины, такие как тромбоэмболия легочной артерии, расслоение аорты, перикардит, пневмоторакс, пневмония и др.) На самом деле, в зависимости от исследуемой популяции, только около 2-5% пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с боль в груди имеют ИМО. Где-то 5 до 18% имеют какой-либо ИМ (ИМО + неИМО). Это означает, что интерпретация ЭКГ КРИТИЧНА для постановки диагноза.

После ожидая ангиографию, врач начал нервничать и беспокоиться о том, что он принял опрометчивое решение и получит отрицательный результат. Но когда он сделал прикроватное эхо, было обнаружено явное нарушение движения передней стенки.

Ангиограмма показала 100% окклюзию среднего сегмента ПМЖВ.

Если мы применили формулу для дифференциации нормальной элевации ST от окклюзии ПМЖВ, то вот результат (должно быть хотя бы одно отведение с элевацией ST не менее 1 мм):

QTc = 434, амплитуда зубца R в V4 = 9, амплитуда QRS в V2 = 8, элевация ST через 60 мс после точки J в отведении V3 = 1,5. Значение = 20,54 (очень высокое и почти указывает на окклюзию ПМЖВ). Если вы не знаете, что это за формула, посмотрите это сообщение: 12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ).

Вам не обязательно быть выпускником ординатуры по неотложной медицине, чтобы разобраться в таком случае. В нем может разобраться любой желающий, если ему действительно интересно. См. Этот случай: Был ли прав интерн?

Пункты обучения:

Практикуйте, используйте формулу, и вы тоже сможете быстро поставить такой диагноз и спасти массу миокарда.

Комментарий Кена Грауера, MD

Сегодняшний случай иллюстрирует ряд важных моментов. К ним относятся следующие.

• По словам доктора Смита, любой специалист по оказанию помощи может научиться распознавать многие (большинство) ИМО, даже при отсутствии миллиметровых критериев ИМпST. Это верно даже в том случае, если изображения ЭКГ имеют неоптимальное качество (как было в случае с изображением ЭКГ выше, которые были отправлены доктору Смиту). Даже на этих неоптимальных изображениях возможно диагностировать острый ИМО ПМЖВ, несмотря на низкое разрешение.
• Формула доктора Смита с четырьмя переменными может быть неоценимой для облегчения диагностики ИМО. Согласно доктору Смиту, в сегодняшнем случае значение 20,54 является «очень высоким и практически указывает на окклюзию ПМЖВ» .
• Качественный подход может быть не менее ценным для распознавания необходимости в течение нескольких секунд необходимости экстренной ангиографии.

В иллюстративных целях я немного улучшил качество исходной ЭКГ, которая была отправлена ​​доктору Смиту в сегодняшнем случае (Рисунок 1).

ВОПРОСЫ по ЭКГ №1:

• ПОЧЕМУ в данном случае так важен анамнез?
• При качественном подходе - в СКОЛЬКИХ из 12 отведений на ЭКГ №1 обнаруживаются изменения ЭКГ, которые являются подозрительными и/ ли подтверждающими ИМО?
• КАКОЕ из 12 отведений на ЭКГ №1 является наиболее ненормальным?

Рис. 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае - после внесения технических изменений для улучшения читаемости этой ЭКГ (см. Текст).

МОИ мысли относительно этого случая и ЭКГ №1:

Адекватное понимание важности анамнеза иногда упускается из виду. Нам сообщили, что врачу в сегодняшнем случае «непосредственно перед началом смены была передана ЭКГ №1, при этом ему сказали, что запись была сделана женщине с болью в груди».

• ПУНКТ №1: Простое знание того, что в сегодняшнем случае пациент обратился в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, автоматически помещает этого пациента в группу «с более высокой распространенностью». Это означает, что нам нужно уделять особое внимание даже малозаметным отклонениям, которые появляются, пока мы оцениваем «паттерны отведений».

Относительно особенностей этой начальной записи:

• Ритм на ЭКГ №1 - синусовый. Существует небольшая вариабельность частоты в пределах 55 - 60 ударов в минуту (т. е., вероятно, академично, если вы просто называете этот синусовый ритм синусовой брадикардией и аритмией).
• Интервал PR и продолжительность QRS в норме. QTc на верхней границе нормы, около ~ 440 мс. Ось во фронтальной плоскости в норме, около +20°. Нет увеличения полостей.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Трудно определить зубцы Q в нижних отведениях ЭКГ №1. Похоже, крошечные зубцы Q, все-таки присутствуют в отведениях II и aVF. Небольшое начальное положительное отклонение наблюдается в 1-м комплексе QRS в отведении III, но во 2-м и 3-м комплексах QRS в этом отведении, по-видимому, присутствуют широкие и глубокие зубцы Q. Учитывая крошечный размер зубцов Q (и комплексов QRS) в отведениях II и aVF, а также чрезвычайно маленький и преимущественно отрицательный QRS в отведении III, вполне может быть, что ни один из этих зубцов Q не является клинически значимым.
• ПУНКТ № 2: Важно отметить, что прогрессия зубца R ненормальна! То есть зубец R остается чрезвычайно маленьким в каждом из первых 3 передних отведений (V1, V2 и V3). Хотя причина «медленной прогрессии зубца R» очень часто связана с неправильным размещением электродов в грудных отведениях, это не причина плохой прогрессии зубца R в сегодняшнем случае (как сразу становится ясно ниже, при оценке изменений ST-T) .

Относительно ST-T:

• ТОЧКА № 3: 1 отведение ЭКГ №1, которое сразу бросилось в глаза, как бесспорно ненормальное у этого пациентки, которая поступила в неотложку из-за новой боли в грудной клетке - это отведение V3. После учета анамнеза первый КЛЮЧЕВОЙ принцип качественной оценки ЭКГ - искать одно или несколько отведений, которые, как бы вы их не «крутили», явно ненормальны! Учитывая отсутствие прогрессии зубца R (т. е. отведение V3 имеет не более чем крошечный зубец r) и небольшую глубину зубца S в отведении V3, зубец T в отведении V3 явно острейший, потому что: i) зубец намного выше, чем ожидалось, учитывая небольшую глубину S в V3; ii) Т в V3 на пике намного шире, чем ожидалось; и, iii) в основании Т в V3 намного шире, чем ожидалось. Другими словами, зубец T в отведении V3 «намного более объемный», чем должен быть, и, следовательно, острейший у этой пациентки с впервые возникшей болью в груди.
• ПУНКТ №4: Следующий КЛЮЧЕВОЙ принцип качественной оценки ЭКГ - искать «паттерны отведений». Учитывая отчетливую картину острейших зубцов T в отведении V3, должно быть легче понять, что в соседних отведениях V2 и V4 также имеются острейшие зубцы T, которые выглядят слишком «объемно» (т. е. непропорционально высокими + более толстыми на вершине + более широкими у основания, чем ожидалось, особенно с учетом относительной амплитуды комплекса QRS в этих отведениях).
• Выявления плохой прогрессии зубца R с острейшими зубцами T в передних отведениях V2, V3 и V4 у этого пациентки с новой болью в груди само по себе достаточно, чтобы предположить передний ИМО, пока не будет доказано обратное. Зная это, я сильно подозреваю, что следующий набор «соседних отведений» (= отведения V1 и V5) также продемонстрирует более тонкие, но все же острейшие изменения.
• ПУНКТ № 5: Первым отведением от конечности «к которому я перейду» при оценке записи на предмет острого переднего ИМО является отведение aVL. Обнаружение элевации ST в отведении aVL убедительно подтверждает диагноз переднего ИМО. Хотя это тонко - на ЭКГ № 1 наблюдается небольшая элевация ST в отведении aVL (а также небольшая элевация ST в отведении I, которое является другим высоким боковым отведением).
• Наконец, я посмотрю на нижние отведения. В контексте этой пациентки с новой болью в груди и острыми нарушениями ST-T, как описано выше в 7 из 8 отведений, которые мы рассмотрели, я интерпретировал незначительное уплощение сегмента ST (хотя и без депрессии ST) в отведениях II и aVF и относительно широкие инвертированные зубцы Т в отведении III, согласующимися с небольшими реципрокными изменениями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

• Решение об экстренной ангиографии врачом неотложной помощи в сегодняшнем случае было обусловлено: i) знанием анамнеза (т. е. впервые возникшей боли в груди, ведущей к обращению за неотложной помощью); в сочетании с - ii) Определенные острейшие зубцы T в отведениях V2, V3 и V4 + незначительная, но реальная элевация ST в отведении aVL + слабое прогрессирование зубца R (не более чем крошечный зубец r в отведении V3).
• Дополнительное изучение ЭКГ №1 позволило предположить, что не менее 10/12 отведений показывают потенциально острые оизменения ST-T.

Интерес и практика: я считаю, что любой специалист по оказанию неотложной помощи может достичь эффективности в систематической интерпретации ЭКГ и в качественной оценке острых изменений ST-T.