Углубление инверсии зубца T через неделю после ИМпST. Это новая ишемия/инфаркт?

Оригинал: Deepening T-wave inversion one week after STEMI. Is it new Ischemia/infarction?

Меня (Смита) попросили посмотреть на эту ЭКГ (ЭКГ 4):

Что вы думаете?

Я сказал, что есть нижний и боковой инфаркт миокарда с зубцами Q, и он недавний.

Добавили анамнез: неделю назад у пациентки развился ИМпST.

Затем мне прислали мне самую предыдущую ЭКГ (ЭКГ 3), записанную через 1 день после вмешательства по поводу нижнего ИМпST. Они были обеспокоены тем, что зубцы T стали намного глубже на ЭКГ-4, чем на ЭКГ-3, и, следовательно, это свидетельствовало о рецидиве ИМ.

ЭКГ 3

Зубцы T инвертированы в II, III и aVF, а также в V4-V6.

Они менее глубокие, чем на ЭКГ 4.

Также обратите внимание, что зубец T в V2 на ЭКГ 4 больше, чем на ЭКГ-3.

Итак, наблюдается углубление инверсии зубца Т - это связано с новой ишемией?

Вот все ЭКГ, чтобы вы могли видеть их по порядку (первая - ЭКГ №1 за неделю до этого):

Нижний, задний, боковой боковой ИМпST
Исходный тропонин = 4 нг/л. Верхний референсный уровень для женщин - 16 нг/л.

Итак, как и во многих других ИМпST, исходный тропонин отрицательный.

Углубление зубца Т - нормальная прогрессия после реперфузии ИМпST. Они аналогичны зубцам Т Wellens, но относятся к нижней стенке и произошли из-за ЧКВ, а не спонтанно.

Углубляющаяся инверсия НЕ является признаком новой ишемии.

Вот все 3 ЭКГ после ЧКВ в этом случае. Обратите внимание на прогрессирующую инверсию зубца T.

Сразу после ЧКВ (ЭКГ №2)

1 день после ЧКВ (снова ЭКГ №3)

Немного более глубокая инверсия зубца T - нормальная эволюция.

7 дней после ЧКВ (снова ЭКГ-4)

Также обратите внимание, что зубец T в V2 постепенно увеличивается.
Это тоже связано с реперфузией.
Это задний зубец Т реперфузии, хотя и относительно небольшой.
Это связано с тем, что реперфузия задней стенки приводит к увеличению положительного зубца T в V2.
Посмотрите это исследование, которое мы провели: Posterior reperfusion T-waves: Wellens' syndrome of the posterior wall.

У нее были серийные измерения тропонинов (высокой чувствительности Abbott TnI). К сожалению, они не изучали пик тропонина. Можно предположить, что пиковый уровень был 10 000–40 000 нг/л.

• Тропонин 1 = 1006 нг /л
• Тропонин 2 = 957 нг /л
• Тропонин 3 = 952 нг /л

Они очень высокие, но падают, что соответствует инфаркту 7 дней назад.

Она была переведена в обычную палату.

Что бы произошло с этими зубцами T, если бы произошла повторная окклюзия? Они бы инвертировались в положительные! Они могут даже выглядеть нормально! (Они НЕ стали бы углубляться - углубление - хороший знак!). Вот почему «нормализация» (положительность) таких зубцов T называется «псевдонормализацией». Другими словами, то, что выглядит нормально, на самом деле нормальным НЕ является и реально опасно.

Через несколько недель или месяцев зубцы T. нормализуются. Таким образом, такое явление может быть названо псевдонормализацией, если оно происходит в начале инфаркта (возможно, до нескольких недель?)

В этом блоге много случаев псевдонормализации. Вот ннекоторые:

Тонкая окклюзия ПМЖВ с псевдонормализацией волн Wellens.

Pseudonormalization of Wellens' Waves.

Pseudonormalization of Inferior T-waves.

Баллы обучения

1. Реперфузия приводит к инверсии зубцов T и прогрессирующему углублению их по мере развития с течением времени. Первоначально наблюдается терминальная инверсия зубца T. Затем она усиливается в течение нескольких часов или дней. Повторная окклюзия в любой момент приведет к псевдонормализации.

См. ниже схему ниже из книги Смита: ЭКГ при остром ИМ.

Верхний левый нормальный. Из этого положения артерия может реперфузироваться (и оттуда развитие ЭКГ идет вправо) или она может оставаться закрытой (двигаемся вниз). В любой момент во время стойкой окклюзии он может спонтанно (или в результате терапии) реперфузироваться, и в этом случае мы отслеживаем развитие ЭКГ вправо. Повторная окклюзия на этой схеме не показана.

Комментарий Кена Грауера, MD

ЭКГ без анамнеза - загадка. Это «тема» сегодняшнего случая. Мы часто подчеркиваем потенциальную полезность серийных записей , но без твердой оценки обстоятельств, связанных с тем, почему и когда была выполнена «предыдущая запись», трудно определить, произошло ли существенное изменение с момента регистрации этой последней ЭКГ.

• Рассмотрим 2 записи, показанные на Рисунке 1. Представьте, что у вас нет анамнеза, чтобы продолжать. Что вы думаете об этих двух ЭКГ?

Рисунок 1: Представьте, что вас попросили интерпретировать 2 ЭКГ на этом рисунке без какого-либо анамнеза (см. текст).

МОИ мысли относительно ЭКГ на рисунке 1:

В отсутствие анамнеза - не соблазнительно ли сказать, что обе записи на Рисунке 1 показывают ряд «неспецифических» изменений ST-T, которые, вероятно, не являются острыми?

• ЕСЛИ эти ЭКГ оказались в «пачке» записей, которые нужно было описать - будет ли одна или обе из них достойны дальнейшего изучения?

ЭКГ №1 (на рисунке 1):

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, частота ~ 90 в минуту. На этой записи действительно наблюдается серия незначительных изменений ST-T в нескольких отведениях. Тем не менее, из-за отсутствия анамнеза у меня изначально было искушение интерпретировать эти изменения на ЭКГ №1 как, вероятно, не острые, пока я не увидел отведение V2.

• На ЭКГ №1 переходная зона расположилась неожиданно рано (т. е. зубец R резко становится преимущественно положительным еще до отведения V2) с непропорционально высоким зубцом T в отведении V2, который в основании толще, чем должен быть. В отведении V2 также наблюдается незначительная, но реальная депрессия ST в точке J.
• Мое ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Как и в случае с моим впечатлением от первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае, я не знал, что сказать об ЭКГ №1, пока не узнал анамнез. Но даже до изучения анамнеза в этом случае, в контексте вышеупомянутых находок в отведении V2, едва уловимые, но реальные изменения ST-T во многих других отведениях на ЭКГ №1, безусловно, могут указывать на совсем недавний нижне-задне-боковой ИМ.
• Изучение анамнеза подтвердило причину моего беспокойства (то есть боль в груди у этой 50-летней женщины началась примерно за 12 часов до записи ЭКГ №1). В конце концов, катетеризация сердца была выполнена (хотя и с задержкой), и была обнаружена 100% окклюзия артерии тупого края LCx (левой огибающей). Причина, по которой зубец T в отведении V2 на ЭКГ №1 непропорционально высокий и «толстый» в основании, заключается в том, что это реперфузионный зубец T, который сформировался по мере развития ее заднего ИМО.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Для полного обсуждения специфики ЭКГ №1 (включая иллюстрацию положительного зеркального теста для комплекса QRST в отведении V2) - СМОТРИТЕ комментарий Кена внизу страницы сообщения от 4 октября 2020 г. - Пациент с ИМпST (-) ИМО сейчас без боли. Есть ли необходимость в экстренной катетеризации?

ЭКГ №2 (на рисунке 1):

На ЭКГ №2 ритм синусовый с частотой ~ 75 ударов в минуту. В отведениях от конечностей наблюдается неспецифическое уплощение ST-T. В грудных отведениях - прогрессирование зубца R нормальное. Не совсем выполнены критерии ГЛЖ.

• Значимым открытием на ЭКГ №2 являются изменения ST-T, подобные Wellens, которые наблюдаются в отведениях V2-V4. Под этим я подразумеваю, что зубец Т в этих отведениях остается положительным, с быстрым спуском от  вершины зубца Т до отрицательности терминального сегмента зубца Т. Картина ST-T, похожая на Wellens, начинается (и очень тонко) в отведении V2, становится наиболее заметной в отведении V3 и разрешается в отведении V4 (в котором все еще виден стойкий положительный, а затем отрицательный двухфазный зубец T).
• Последние 2 грудных отведения (т. е. отведения V5, V6) демонстрируют выпуклость сегмента ST (без подъема) и неглубокие инвертированные зубцы T (без какого-либо двухфазного компонента).
• Изучение анамнеза имело решающее значение для клинической интерпретации ЭКГ №2. Этот мужчина лет 50 рассказал о непродолжительных эпизодах «давящей» боли в груди, которые периодически возникали, но усилились в ночь перед его обращением в отделение неотложной помощи. Незадолго до поступления в клинику у него был еще один эпизод, но к моменту записи ЭКГ №2 у него боли не было.
• Мое ВПЕЧАТЛЕНИЕ: связь изменений ЭКГ на ЭКГ № 2 у этого 50-летнего мужчины с болью в груди в анамнезе, но отсутствием боли на момент записи ЭКГ № 2, соответствует синдрому Wellens!
• Изменения на ЭКГ при синдроме Wellens отражают реперфузионные изменения ST-T в передних отведениях после окклюзии (или почти окклюзии) ПМЖВ, как правило, в проксимальной части этой артерии. Как и в этом случае, у пациента не должно быть боли во время записи ЭКГ, показывающей изменения ST-T, подобные Wellens, потому что до инфаркта произошла спонтанная реперфузия (или после кратковременной окклюзии ПМЖВ, которая вызывает не более чем минимальное повреждение, таким образом, не нарушая прогрессию зубца R).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Подробное обсуждение доктором Смитом особенностей ЭКГ №2 - можете посмотреть в сообщении от 15 ноября 2013 г. в ЭКГ-блоге доктора Смита - Why we need continuous 12-lead ST segment monitoring in Wellens' syndrome.

Дополнительные УРОКИ из сегодняшнего случая:

Урок из сегодняшнего дела очевиден. Углубление инверсии зубца Т является частью нормального прогрессирования после реперфузии ИМпST. Независимо от того, имеется ли при этой глубокой инверсии зубца T на 1-й записи, показанной в сегодняшнем случае, кокой-либо компонент стенокардии - знание анамнеза (и последовательный просмотр недавних ЭКГ в сегодняшнем случае) говорит нам, что повторной окклюзии артерии «виновника» не было.

• Точка № 1: у пациентки в сегодняшнем случае не будет новой «предыдущей ЭКГ», доступной для сравнения в случае будущего визита в отделение неотложной помощи, пока инверсия зубца T вследствие ее ИМпST, возникшего 7 дней назад, не перестанет эволюционировать.
• Пункт № 2: Помните: ЭКГ без анамнеза - загадка. Оптимальная клиническая интерпретация первоначальной записи в сегодняшнем случае, а также оптимальная клиническая интерпретация ЭКГ №1 и ЭКГ №2 (на рисунке 1) просто невозможны при отсутствии анамнеза.
• Пункт № 3: Вы оценили, что исходная ЭКГ, показанная в сегодняшнем случае (выше) + 2 ЭКГ, показанные на моем рисунке 1, дают 3 примера реперфузионных зубцов T? (после ИМО с вовлечением нижних - задних и передних отведений соответственно).
• Точка №4: Исходная ЭКГ, показанная в сегодняшнем случае (выше), на самом деле показывает реперфузионные зубцы T, следующие не только за нижним ИМО (эти очень глубокие инвертированные зубцы T в нижних отведениях), но также и за задним ИМО (положительный зубец T в отведении V2) + боковым ИМО (сводчатый ST с неглубокой инверсией Т в отведениях V5, V6).