Был ли прав интерн?

Был ли прав интерн?

Автор Пенделл Мейерс, сам случай представлен Максом Макпарбом, под редакцией Стива Смита. Оригинал - см. здесь.

К нам обратился 71-летний джентльмен с анамнезом ИБС и ЧКВ и острой болью в груди и нормальными жизненными показателями. Он был направлен к врачу общего профиля из отделения неотложной помощи после первичной оценки этой ЭКГ ординатором или лечащим врачом как не имеющей признаков ИМпST.

Стажер, который слушал мои лекции и начал читать этот блог, просматривая стационарную карту пациента, наткнулся на эту ЭКГ:

ЭКГ при поступлении в 6:57 утра.

Что вы думаете?

Я переслал эту ЭКГ доктору Смиту без клинической информации, и он сразу ответил на это по телефону: «Да, это может быть очень тонкая окклюзия ПМЖВ».

Стажер также был обеспокоен возможной окклюзией ПМЖВ. Затем он просмотрел амбулаторную карту пациента и нашел там последнюю ЭКГ для сравнения:

«Последняя» ЭКГ пациента в амбулаторной карте.

Последняя ЭКГ в амбулаторной карте пациента. Наиболее важным моментом на этом этапе является то, что вы понимаете, что показанная выше ЭКГ в сравнение с этой исходной ЭКГ - диагностическая для окклюзии ПМЖВ.  Переходя от этой базальной ЭКГ к ЭКГ при поступлении, показанной выше, мы видим развившееся нарушение прогрессии зубцов R, а зубцы T значительно выросли в относительном размере, высоте и площади. Увеличение отношения площади под ST-T по сравнению с размером и прогрессией QRS является диагностическим.
Тем не менее, эта «базальная» ЭКГ оказалась не истинно «базальной». Это была последняя ЭКГ из серии, записанная много лет назад во время другого поступления с болью в груди. Следующая ЭКГ, показанная ниже - первая из этой серии ЭКГ. Как вы думаете на основе ЭКГ ниже, что произошло во время предшествующего обращения?

Первая ЭКГ предыдущего обращения.

ЭКГ демонстрирует очень тонкие признаки окклюзионного ИМ верхней боковой стенки и, возможно, также подразумевает окклюзию артерии, кровоснабжающей заднюю стенку (хотя я не верю, что это может быть диагностировано по этой ЭКГ). В aVL имеется мельчайшая элевация ST, с гораздо более заметной депрессией ST в II, III и aVF, что абсолютно противоречит предшествующим им нормальным комплексам QRS и свидетельствует о том, что они являются реципрокными по отношению к первичной элевации ST в aVL. На мой взгляд, в отведении I нет никаких доказательств окклюзии. Это не соответствует критериям ИМпST, но для меня эта ЭКГ недвусмысленно указывает на ИМ вследствие окклюзии высокой боковой стенки. Поскольку я расценил эту ЭКГ как окклюзию и поэтому не могу назвать ее «базальной» ЭКГ, я вернулся к материалам предыдущей госпитализации и выяснил, что у пациента действительно был выявлен значительный подъем тропонина и при ангиографии (задержанной) найдена полностью закрытая огибающая КА, которая была стентирована.

Вернемся к сегодняшней ситуации, снова просмотрев ЭКГ при поступлении:

ЭКГ при поступлении в 6:57 утра.

• Синусовый ритм с одной предсердной экстрасистолой.

Почему ЭКГ-картина похожа на окклюзию ПМЖВ?

• В V2-V4 имеется элевация ST менее миллиметра, что само по себе является нормальным.
• Но амплитуда зубцов R слишком низкая для обычной элевации ST.
• Кроме того, нормальная элевация ST НЕ ассоциируется с обратной прогрессией зубцов R: R V3 меньше, чем R V2.
• Кроме того, в отведении V4 присутствует зубец Q, который не должен наблюдаться при нормальной элевации ST.
• Зубцы Т слишком симметричны для нормальной элевации ST.
• Есть также зубцы Q и в нижних отведениях: старый нижний ИМ. Когда на ЭКГ имеются признаки «старого» ИМ (анамнез ИБС), это делает поражение других коронарных артерий более вероятным, повышая вероятность того, что у пациента есть ИМ.

Сложите все это вместе, и острая окклюзия ПМЖВ очень вероятна.

В любом случае дифференциальный диагноз для этой ЭКГ должен быть нормальный вариант против тонкой окклюзии ПМЖВ. Поэтому уместно применить формулы доктора Смита для этой сложной ситуации.

Можно использовать приложение для смартфона под названием «Тонкий ИМпST» (надеюсь, мы когда-нибудь изменим имя) или его Web-вариант и посмотрим, что получится. Корригированный QTc составлял 456 мс (измеренный QT = 397 мс, с использованием формулы Базета мы делим на квадратный корень из интервала RR (0,76) = 0,87 и получаем 456). Посмотрите ниже, чтобы увидеть результаты формулы:

4-х переменная формула Смита для данного случая. Валидизированная отсечка 18,24; результат 22,74 - очень высокий в пользу окклюзии ПМЖВ.

3-х переменная формула не так хороша!  Граница 23,4.  Полученные 27,83 являются очень высоким значением.

Назад к случаю:

Клиницист был обеспокоен относительно возможных коронарных Т в передних отведениях, задокументировав «коронарные Т в V2-V5». Он сразу же осмотрел пациента и отметил неплохо выглядевшего мужчину с нормальными жизненно важными показателями, который жаловался на постоянную боль в груди в течение 2-х часов, которая началась в покое.

Утвердившись в своих подозрениях относительно ОКС, он немедленно оповестил кардиобригаду и специалист немедленно выполнил прикроватное эхо, которое показало нарушение движения верхушки. Кардиологи рассматривали возможность наличия кардиомиопатии Takotsubo, учитывая хорошо сокращающееся основание, однако они также признали, что ПМЖВ кровоснабжает верхушку, поэтому апикальный дискинез также будет соответствовать  ИМ вследствие окклюзии. С острейшими Т в зоне распределения ПМЖВ и нарушениями движения верхушки - это ИМ вследствие окклюзии до тех пор, пока экстренно выполненная ангиография не докажет иное.

Они решили выполнить экстренную ангиографию (в соответствии с рекомендациями ACC/AHA).

Кардиологи согласились с интерпретацией врачей отделения неотложной терапии, в свою очередь документируя «коронарные Т и дискинез переднего апикального сегмента и верхушки».

Вот еще одна ЭКГ, записанная непосредственно перед транспортировкой в ​​рентгеноперационную:

ЭКГ перед транспортировкой в рентгеноперационную. 7:24, в основном - без изменений.

Пациент в настоящее время находится в стадии острейших T прогрессии окклюзионного ИМ.

Пациента быстро взяли в рентгеноперационную для катетеризации и обнаружили, что имеется тотальная тромботическая окклюзия среднего дистального сегмента ПМЖВ. Мне кажется, что они обнаружили 90% поражение проксимально-среднего сегментов ПМЖВ, которое, по их мнению, было там, где произошел первоначальный разрыв бляшки, а затем тромб эмболировал вниз по течению до середины дистального сегмента ПМЖВ, где он полностью закрыл артерию.

Вот соответствующие изображения:

Пораженная, но в целом проходимая ПКА.

В системе левой КА имеется окклюзия среднего сегмента ПМЖВ.

Во время вмешательства.

После вмешательства.

Другой вид перед вмешательством. Сравните это изображение со следующим, чтобы увидеть очень большую ПМЖВ, которая закрыта в среднем сегменте.

После вмешательства.

Допустим, теперь вы помещаете пациента в ПИН. Что вы надеетесь увидеть на ЭКГ пациента в течение следующих часов-дней, чтобы доказать себе, что вы действительно провели реперфузию и пациент остается реперфузированным на клеточном уровне?

Ответ: вы хотите, чтобы на его ЭКГ отображалась последовательность реперфузии, показанная на нашей схеме «ИМ вследствие окклюзии» ниже. Вы хотите, чтобы его острейшие зубцы T «сдулись», а затем медленно начали инвертировать, начиная с конечной части зубца T и переходя на весь T в течение дней. Если вы действовали достаточно быстро, и реперфузия по ходу потока произошла полностью, вы  даже можете увидеть, как исчезают зубцы Q и восстанавливается нормальная прогрессия зубцов R.

Теперь, когда вы точно знаете, что вы надеетесь увидеть, вот три последовательных ЭКГ пациента в течение следующих 24-36 часов после вмешательства. Мысленно представьте, что вы - его лечащий врач и вы контролируете его реперфузию или хотите предотвратить повторную окклюзию.

После вмешательства. Обратите внимание, что острейшие зубцы Т разрешились, однако зубцы R полностью исчезли.

После вмешательства 2. Начало инверсии зубцов T.

Следующий день. Больше инверсии зубцов T и некоторое увеличение элевации ST.

ЭКГ показывают ожидаемую прогрессию признаков реперфузии без каких-либо признаков реокклюзии. К сожалению, в заинтересованном распределении сформировались зубцы Q и постоянная элевация ST. Однако зубцы T говорят нам, что пораженная территория фактически реперфузирована, несмотря на значительные потери миокарда до реперфузии.

ФВ на 2-й день составила 35%, с нарушениями движения нижней стенки, передней перегородочной области и всей верхушки. Пиковый тропонин Т достиг 3,19 нг/мл (это довольно высокий показатель и указывает на значительную потерю миокарда).
Это выдающийся демонстрация экспертов по неотложной помощи и кардиологов, которые работают вместе и все делают правильно, даже когда наши рекомендации предлагают иное. Я считаю, что такой уровень мастерства достигнут только в крошечном проценте случаев по всему миру даже в конце 2018 года, и эти ребята заслуживают искренней похвалы. Я очень рад, что не пришлось рассказывать историю «пропущенной окклюзии», так как около 25% всех ИМ вследствие окклюзии в 2018 году все-таки пропускаются

Баллы обучения:

Это был ИМбпST, который нуждался экстренной катетеризации, иначе называемый ИМ вследствие окклюзии (ИМО).

Обычно ситуация развивается следующим образом: пациент НЕ получает немедленную реперфузионную терапию. Последовательное определение тропонинов дает положительный результат и диагностируется ИМбпST, и пациенту на следующий день проводится ангиография (если только у него не развивается кардиогенный шок, что, вероятно) и вмешательство.

Есть ряд специалистов, которые возражают, что дескать нет доказательств того, что возникающая реперфузионная терапия при ИМбпST имеет лучшие результаты, чем ангиография на следующий день.

Однако это неверно. Во-первых, большинство исследований фактической экстренной ангиографии демонстрируют явную выгоду. Во-вторых, никто не регистрирует пациентов с острой ИЗВЕСТНОЙ окклюзией, и, в-третьих, все они исключают пациентов с сохраняющимися симптомами.
Если вы знаете, что у пациента есть острая, симптомная тотальная тромботическая окклюзия среднего сегмента ПМЖВ (или любой другой артерии) без достаточного коллатерального кровообращения (как в этом случае), то было бы неэтично рандомизировать его/ее в группы «ИМбпST» с делением либо на немедленное, либо на задержанное вмешательство.

Острейшие Т распознавать достаточно трудно и с этой целью вы должны специально тренироваться.

Используйте формулы, когда они применимы, и понимайте их ограничения.
Покажите другим специалистам этот блог. Приятно наблюдать, как они «растут» и все лучше и лучше помогают своим пациентам.
И куда же мы без Кена, я уже просто жду не дождусь его комментариев к любому случаю.

Кен

В этом случае я сосредоточил свои комментарии на некоторых дополнительных точках обучения, касающихся первых 2-х ЭКГ (рис. ниже).
ПРИМЕЧАНИЕ - Хочу заранее подчеркнуть, что мои комментарии ниже связаны с передовыми концепциями в интерпретации ЭКГ, которые выходят за рамки основной темы!

Рисунок: Сравнение исходной записи при поступлении (= ЭКГ №1) - и последней ЭКГ из амбулаторной карты этого пациента (= ЭКГ № 2).

ЭКГ №1: (= Начальная запись в отделении неотложной терапии 6:57 утра):
Как подчеркнул д-р Майерс, с учетом анамнеза (т.е. 71-летний мужчина с историей ИБС, который поступает с новой болью в груди) - первая ЭКГ при поступлении (т. е. ЭКГ № 1) предоставляет окончательные доказательства, подтверждающие необходимость неотложного лечения, пока не будет доказано обратное!

• Хотя достаточный, чтобы квалифицировать признаки как «ИМпST», уровень элевации ST на ЭКГ № 1 отсутствует - очевидная проблема касается возможной острой окклюзии ПМЖВ. Следует подчеркнуть, что не имеет значения, имеются или нет «критерии ИМпST», поскольку, несмотря на них, наблюдаемые неоспоримые острейшие изменения указывают на острый ИМО пока не будет доказательств обратного.

У пациента с документированным анамнезом ишемической болезни на ЭКГ № 1 имеются многочисленные тонкие нарушения. Они включают:

• Ритм - синусовый с предсердной экстрасистолой (= 7-й комплекс).
• Имеется артефакт изолинии. Слишком часто я не нахожу в интерпретации ни слова упоминания об этой находке даже у опытных врачей. Важно узнавать артефакты изолинии - потому что это объясняет, почему ST-T в последовательных комплексах в длинной полосе ритма отведения V1 (внизу на ЭКГ № 1) постоянно меняются. Например, в первом комплексе QRS во II отведении на самом деле имеется некоторая элевация ST, которой НЕТ в других 2-х комплексах QRS этого отведения. Аналогичные тонкие расхождения наблюдаются в 3-х комплексах в aVF. Когда я сталкиваюсь с наличием артефактов изолинии, который изменяет внешний вид ST-T, я предпочитаю использовать общий «гештальт», ища общую «тему» для ST-T во всех комплексах во всех отведениях в этой области отведений. Используя этот подход, я считаю, что «тема» для оценки ST-T в 3-х нижних отведениях (II, III, aVF) на ЭКГ № 1 - это то, что они являются более высокими и массивными, чем они должны быть исходя из высоты R в этих отведениях. Таким образом, в дополнение к острейшим изменениям в грудных отведениях - в каждом из нижних отведений на ЭКГ №1 имеются острейшие зубцы Т.
• БПВ ЛНПГ (= блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса) имеется. Критерии для БПВ ЛНПГ имеются на ЭКГ №1, потому что комплекс QRS в каждом из нижних отведениях явно более отрицателен, чем положительный (т. е. ось во фронтальной плоскости явно более отрицательна, чем -30°). ПРИМЕЧАНИЕ. Критерии БПВ ЛНПГ на последней ЭКГ из материалов пациента (т. е. = ЭКГ № 2) НЕ ВЫПОЛНЯЛИСЬ - поскольку комплекс QRS во II отведении ЭКГ № 2 не был более отрицателен (что означает, что ось во фронтальной плоскости была меньше -30°!). Поэтому - формирование БПВ ЛНПГ - это новая находка у этого пациента! [АЛЦ - это важное замечание, так как при нижних ИМ ось во фронтальной плоскости отклоняется от некроза, т.е. резко влево (вверх) и без блокады передней ветви; очевидно что формирование признаков БПВ ЛНПГ заметно позже развития нижнего ИМ безусловно говорит за развитие именно блокады ветви как причины резкого отклонения оси].
• На ЭКГ № 1 имеются нижние зубцы Q, которые, по мнению доктора Майерса, предполагают перенесенный нижний инфаркт. Этот вывод заслуживает дальнейшего комментария - поскольку появление Q в каждом из нижних отведений на ЭКГ №1 еще более наводит на мысль о ранее перенесенном нижнем инфаркте, чем в случае «просто» нижних зубцов Q (которые часто не являются окончательным доказательством предыдущего ИМ). Под этим я имею в виду, что комплекс QRS в III отведении является не только отрицательным (т. е. комплексом QS), но и восходящее колено зубца S в III отведении явно затянуто (т. е. оно не является прямым, как обычно в случаях с «простым» зубцом Q). Еще более аномально - это комплекс qrS, который мы видим в 2-х из 3-х комплексов в aVF. Выявление начального малого q, за которым следует небольшой r, который затем переходит в преобладающий зубец s в одном или нескольких нижних отведениях, предполагает 2 вещи: i) что почти наверняка был предшествующий нижний инфаркт; и, ii) что в дополнение к предыдущему нижнему инфаркту - также имеется БПВ ЛНПГ.
• ПОМНИТЕ - Из-за противоположных начальных векторов - наличие нижнего ИМ может «имитировать» БПВ ЛНПГ - и наоборот. Находка, которую я счел наиболее полезной для дифференцировки предшествующих нижних ИМ от БПВ ЛНПГ, это фрагментации комплекса QRS в одном или нескольких нижних отведениях, особенно когда имеется морфология qrS (как мы видим здесь в aVF). В данном случае это актуально - потому что наличие новой БПВ ЛНПГ на ЭКГ №1 (по сравнению с прошлой предыдущей записью в материалах медкарты = ЭКГ № 2) - еще одно причина для беспокойства у этого пациента с подозрением на новую окклюзию ПМЖВ.
• В дополнение к высоким баллам по формулам с 3-я и 4-я переменными, продемонстрированными доктором Майерсом, я выступаю за качественную оценку формы ST-T при оценке возможных острейших изменений. Зубцы T в грудных отведениях более высоки и массивны, чем они должны быть не менее чем в 4-х отведениях (т. е. в V2-V5). Для использования в моей качественной оценке мне нравится «извлекать» два компонента из формул Смита  = i) прогрессия зубцов R; и, ii) относительное удлинение QTc. На ЭКГ №1 - потеря зубцов R (по мнению доктора Мейерса, высота r в V3 меньше, чем в V2, что противоположно ожидаемому). Фактически, переходная зона (отведение, где R становится выше, чем S) на = ЭКГ №1 не появляется вплоть до V5-V6, тогда как она должна происходить до отведения V5. И, по словам доктора Мейерса, на ЭКГ № 1 корригированный QTc = 456 мс, это явное удлинение (тогда как варианты ранней реполяризации с элевацией ST имеют относительно короткие QTc).

В подтверждение вывода о том, что существует значительная потеря амплитуды зубцов r (т. е. не просто из-за ошибки размещения электродов) и значимого нарушения прогрессии R - это выявление на ЭКГ №1 очень малых, но реальных зубцов q в V4, V5, и V6. В то время как «нормальные перегородочные зубцы q» часто можно увидеть в одном или нескольких боковых отведениях - их непривычно видеть так далеко, как например в отведении V4, при том, что r в V4 такой небольшой относительно глубины зубцов S в этом отведении. Выявление именно новых зубцов Q в грудных отведениях впоследствии подтверждается изменениями на ЭКГ после вмешательства.
==========================
Комментарий к ЭКГ № 2 - д-р Майерс подчеркивает важность оценки клинического контекста, в котором были получены сравнения. В данном случае ЭКГ №2 была последней ЭКГ в амбулаторной карте этого пациента, но она не была действительно «базальной» ЭКГ для этого пациента, поскольку она была частью серии ЭКГ, записанных во время предшествующего острого события. Тем не менее - оценка ЭКГ №2 подкрепляет нашу убежденность в том, что на ЭКГ №1 развивается острый ИМ. Давайте еще раз сравним изменения, наблюдаемые между ЭКГ №1 и ЭКГ № 2 на рисунке 1:

• Имеется новая БПВ ЛНПГ и новые фрагментированные q в нижних отведениях на ЭКГ №1, которые ранее не были замечены.
• Появляются новые острейшие зубцы T как в нижних отведениях, так и в большинстве грудных.
• На ЭКГ №1 со времени последнего ЭКГ в материалах этого пациента удлинился QTc.
• В настоящее время наблюдается «потеря» зубцов r от V2 до V3, слабая прогрессия зубцов r с задержкой переходной зоны - и новые, но реальные зубцы q в V4, V5 и V6.
• Наконец, этот пациент с известной ИБС поступает с новой болью в груди. Поэтому - ЭКГ №1 следует интерпретировать как острый ИМО, пока не будет доказано обратное!