Мужчина 30 лет с болью в груди и такой ЭКГ

Кен Грауер, MD. Оригинал: A 30-something Man with Chest Pain and this ECG.

Мужчина 30 с лишним лет держался за грудь буквально корчась от боли. Он думал, что боль вызвана гастроэзофагальным рефлюксом. Первоначальная ЭКГ пациента в отделении неотложной помощи показана на Рисунке 1.

• Ритм синусовый. Похоже, что в каждом из нижних отведений наблюдается элевация ST. (Компьютерная интерпретация гласила: «Выраженная элевация сегмента ST; соответствует нижнему повреждению»...).
• ВОПРОС: Вы бы направили этого пациента на экстренную ангиографию?

Рисунок 1: Первая ЭКГ в этом случае (см. текст).

Д-р Смит: Я видел этого пациента, когда он из приемного отделения был доставлен в больничную палату, где ему была назначена регистрация ЭКГ. Во время записи ЭКГ один из моих коллег находился в палате и он сразу же забеспокоился о возможном нижнем ИМО. Он спросил мое мнение:

• Мысли доктора Смита: «Это просто не выглядит правильным. Я не думаю, что это ИМО. Очень странная морфология - и нет реципрокной депрессии ST в отведении aVL. Это своего рода артефакт - но я не знаю, какой именно. Я бы попросил записать серию ЭКГ и исключил бы ИМ проанализировав тропонины».

Продолжение случая:

Будучи уверенным в том, что ЭКГ №1 не отражает ИМО, а вместо этого является неким артефактом, доктор Смит повторил ЭКГ через 15 минут (Рисунок 2). Он отправил мне обе записи (представлены на Рисунке 2).

• ЧТО произошло за 15 минут после записи ЭКГ №1?

Рисунок 2: Обе ЭКГ в этом случае. Для ясности - я поместил повторную ЭКГ (сделанную через 15 минут после ЭКГ №1) под исходной записью (см. текст).

Оценка ЭКГ №1 Кеном Грауэром: Как отмечалось выше, ритм на ЭКГ №1 синусовый, с частотой ~ 75-80 в мин. Интервалы PR, QRS и QTc в норме. Ось во фронтальной плоскости в норме, около +40°. Камеры не увеличены. Что касается изменений Q-R-S-T:

• За исключением небольшого узкого зубца Q в отведении aVL, зубцы Q не видны. Тем не менее, в комплексе QRS в каждом из нижних отведений наблюдается удивительное количество засечек (= фрагментация), особенно учитывая молодой возраст этого пациента.
• Прогрессия зубца R - примечательно, что уже в отведении V1 R = S, с соответственно высокими зубцами R, начинающимися уже в отведении V2. Зубец R достигает 24 мм в отведении V3, что необычно.

Что касается изменений ST-T:

• Как уже отмечалось, в каждом из нижних отведений наблюдается элевация ST. Ни в отведении aVL, ни в отведении I нет реципрокной депрессии ST.
• Зубцы T в грудных отведениях V2-V5 выглядят несколько заостренными, хотя они не кажутся непропорционально высокими, учитывая значительную амплитуду зубца R в соответствующих отведениях. Зубец ST-T в отведении V1 плоский. Небольшие зубцы U видны в отведениях с V2 по V6. Наконец, в прекардиальных отведениях сохраняются зубцы S.

Оценка ЭКГ №2 и наше общее впечатление:

Повторная ЭКГ, которую заказал доктор Смит, является нижней ЭКГ на рисунке 2. Элевация ST, которая вызывала беспокойство на ЭКГ № 1, исчезла. За исключением разрешения волнообразного артефакта в нижнем отведении - между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 нет значительных изменений.

• Когда доктор Смит впервые увидел ЭКГ №1 - он подумал: «Эта ЭКГ  выглядит странно. Я не знаю, что вызывает подъем ST в нижних отведениях, но это должен быть артефакт».
• Я согласился. Я отправил обе приведенные выше записи двум нашим коллегам-экспертам, которые обладают специальными знаниями в отношении технических аспектов интерпретации ЭКГ. (Я подозреваю, что имена Дэвида Ричли и Кристофера Уотфорда знакомы постоянным читателям блога ЭКГ доктора Смита и читателям других форумов ЭКГ в Интернете).

Дэвид Ричли сказал следующее:

Я считаю эту запись весьма интригующей, но в конечном итоге, боюсь, непостижимой. Артефакт, по-видимому, влияет только на отведения II, III и aVF - другими словами, он затрагивает электрод на левой ноге. Проблема, какой бы она ни была, по-видимому, проявляется в основном в виде восходящего сегмента TP, небольшого подъема сегмента ST и нисходящего колена зубца T, который опускается ниже изолинии, вызывая двухфазный зубец T.

• Дэйв продолжил: «Я не думаю, что это проблема с уровнем фильтрации верхних частот, потому что эта конкретная проблема обычно вызвана ручной активацией регистрации, когда запись в реальном времени препятствует работе системы двухканальной фильтрации, которая разработан для предотвращения низкочастотных искажений. Кажется, что это полностью автоматическая запись в 12 отведениях, поэтому такого рода искажений возникать не должно. Если, однако, запись была получена путем ручного переключения между наборами отведений каждые 2,5 секунды, а нижний предел частоты был установлен на 0,5 Гц - то это могло бы объяснить это».
• Альтернативно, существует потенциальная проблема электромеханической ассоциации, при которой электрод конечности помещается над пульсирующей артерией. Обычно ЭКГ выглядит гораздо более странно, чем то, что мы видим здесь, но мне интересно, может ли это быть мягким примером этого явления. Последней возможностью может быть техническая неисправность аппарата ЭКГ. Извини, Кен, что я ничем не могу больше помочь...

Кристофер Уотфорд сказал следующее:

Завораживающая ЭКГ! Мне это кажется примером изолированного артефакта. Я согласен с тем, что электрод от левой ноги является источником и даже похоже, что это играет роль в вычислении монитором центрального электрода Вильсона для V грудных отведений.

• Что касается сердечной пульсации - эта ЭКГ определенно демонстрирует регулярные колебания, которые мы видим, связанные с точечной пульсацией, перемещающей электрод, но какая артерия? Я не часто вижу скачущий пульс на ноге или щиколотке. Если бы это было из-за контакта с пульсирующей артерией, то я бы ожидал, что волны будут немного ближе к зубцу T, чем к зубцу P. Возможно, учитывая правильную фигуру и положение тела, можно будет увидеть такое движение. Но такого я раньше не видел. С другой стороны, возможно, что рука пациента лежала на самом кабеле, и возможно, пульсация сосудов на руке влияла на регистрацию потенциала с ЛН...
• Кристофер продолжил: Учитывая настройки фильтра, некоторый шум может вызвать «звонящий» артефакт, но я не помню, чтобы видел такое на ЭКГ. Это скорее то, что можно увидеть при некоторых типамх фильтров (например, режекторными фильтрами). Тем не менее, я не уверен, что режекторный фильтр 60 Гц привнесет такой низкочастотный артефакт. В общем, забавная находка! Если бы у пациента была тахикардия на первой записи, вам бы наверняка пришло в голову назвать это трепетанием предсердий?

РЕЗЮМЕ: Мы все четверо поняли, что картина элевации ST на ЭКГ №1 была «псевдоинфарктной» морфологией из-за какого-то артефакта, хотя ни у кого из нас не было удовлетворительного объяснения причины этого артефакта.

Некоторые дополнительные мысли, которые у меня были...

НАИЛУЧШИЙ способ подтвердить артефакт - это определить основные компоненты базовой записи, на которые не влияет то, что, как вы подозреваете, является наслоившимся артефактом.

• Не менее полезно ПОСМОТРЕТЬ пациента во время записи ЭКГ с подозрением на артефакт. Наблюдение за пациентом с тремором, дрожью при ознобе, кожным зудом, кашлем или выполнением каких-либо других непредвиденных действий часто будет диагностическим (особенно если повторная ЭКГ после прекращения этой активности дает нормальные результаты).
• К сожалению, при записи ЭКГ №1 пациента в сегодняшнем случае не наблюдали.
• Итак, я решил сделать ШАГ НАЗАД и еще раз ПОСМОТРЕТЬ начальную запись. Я обозначил свои мысли после второго взгляда на ЭКГ №1 на рисунке 3:

Рисунок 3: Я обозначил свои мысли относительно артефакта на ЭКГ №1 (см. текст).

МОИ мысли относительно Артефакта на Рисунке 3:

Как отмечалось выше Дэвидом Ричли, артефакт влияет только на отведения II, III и aVF. Это локализует «виновную конечность» с электродом на левой ноге.

• В моем комментарии, внизу страницы в сообщении от 28 сентября 2019 г. Боль в груди с недиагностической ЭКГ, но с диагностической компьютерной томографией, я ссылался на 3-страничную статью Rowlands & Moore, которая является ЛУЧШИМ описанием, которое я когда-либо видел, о том, как быстро определить КАКАЯ КОНЕЧНОСТЬ является источником артефакта. Полное обсуждение моего обоснования, использованного в следующих двух пунктах, приведено в этой статье Rowlands & Moore.
• Быстрый способ определить «виновную» конечность - это увидеть В КАКИХ 2-х из 3 отведений от конечности артефакт максимален и В КАКОМ оставшемся отведении от конечности отсутствует. На ЭКГ № 1 - мы видим равную амплитуду артефакта в отведениях от конечностей II и III - и практически ничего в отведении I. Это предполагает, что левая нога является «виновной» конечностью, потому что, согласно треугольнику Эйнтховена, этот электрод на ЛН в равной степени участвует в электрических отведениях II и III. Причина, по которой в отведении I нет артефактов, заключается в том, что электрод на ЛН не используется в электрическом формировании этого отведения.
• То, что левая нога является «виновной» конечностью, подтверждается выявлением факт того, что артефакт в 3 усиленных отведениях наиболее заметен в отведении aVF (на котором размещен электрод ЛН).

Отодвинемся НАЗАД, чтобы посмотреть на ЭКГ №1 на Рисунке 3 с небольшого расстояния:

• Я думал, что на самом деле было 2 схожих небольших скругленных отрицательных «провала», которые были равномерно распределены в пределах каждого интервала R-R в каждом из 3 нижних отведений (наклонные КРАСНЫЕ линии на ЭКГ №1). Эти «отрицательные провалы» больше нигде не наблюдаются. Повторяю слова доктора Смита - это выглядит странно. Двухфазные зубцы T не имеют такого широкого терминального отрицательного компонента и обычно не ожидается, что депрессия интервала PR приведет к тому типу округлых отрицательных составляющих, которые мы видим в каждом из нижних отведений.
• На полосе ритма - Я обвел СИНИМ цветом кривую ЭКГ для нескольких комплексов в длинном отведении II. Нисходящая линейная светло-СИНЯЯ линия, идущая от отрицательного «провала» зубца T до пика следующего зубца P, просто не выглядит реальной. По словам Кристофера Уотфорда (который думал, что некоторые врачи могут ошибочно подумать про медленное трепетание предсердий), начальный линейный восходящий наклон сегмента ST (который я в нескольких комплексах обвел голубым цветом) почти одинаково расположен и параллелен к линейной восходящей линии от отрицательного «провала» Т до пика следующей волны Р.

РЕЗУЛЬТАТ: Немного отступив - ЭКГ-картина в 3-х нижних отведениях ЭКГ № 1 не выглядит реальной. В поддержку этого вывода (т. е. о том, что элевация ST в нижнем отведении на ЭКГ No 1 не является реальной) являются следующие: i) Отсутствие какой-либо реципрокной депрессии ST в отведении aVL (которое практически всегда показывает реципрокные изменения при наличии нижнего ИМО); и ii) полное разрешение всех артефактов через 15 минут, когда была записана ЭКГ №2.

Заключительные мысли. Нам нужно вернуться к исходной жалобе, в которой этот молодой обратился в отделение неотложной помощи с сильнейшей болью (держась за грудь) из-за подозрения на пищеводный рефлюкс.

• ЭКГ № 2 подтвердила отсутствие элевации ST в нижних отведениях. Пик зубца Т в грудных отведениях выглядит как вариант реполяризации. Итак, ни на одной из этих записей нет острых изменений ЭКГ!
• Тем не менее, ЭКГ №2 все еще необычна для предположительно здорового молодого человека, потому что: i) в каждом из нижних отведений имеется удивительное количество зазубрин (фрагментации); ii) Выявление факта того, что зубец R = зубцу S в отведении V1 и это не является нормальным; и iii) в ранних передних отведениях наблюдается удивительно большая амплитуда зубца R. Поэтому - я бы рассмотрел Эхо для этого молодого человека, чтобы исключить подлежащее органическое заболевание сердца (которое, возможно, могло сыграть роль в появлении таких симптомов).

ОБУЧАЮЩИЙ момент: если определенные повторяющиеся формы волны на ЭКГ выглядят как артефакт, есть большая вероятность, что эти необычно выглядящие повторяющиеся формы волны являются артефактом. Повторная ЭКГ (по назначению доктора Смита) разрешила все сомнения в этом случае.