Больной COVID с кашлем и лихорадкой. Почему ST-T выглядит так странно?

Я просматривал стопку ЭКГ и видел эту пленку (A Covid patient with cough and Fever. Why does the ST-T wave look so abnormal?).

Что, вообще, здесь отобразилось?

На первый взгляд это выглядит как нижнепредсердный ритм с отрицательной зубцом Р в нижних отведениях.

По-видимому, наблюдаются нижние зубцы QS и замедление внутрижелудочковой проводимости (QRS, измеренный компьютером - 0,12 с).

Кажется, есть очень странные нисходящие зубцы T.

При ближайшем рассмотрении зубец P в V1 кажется двухфазным, чего не должно быть при нижнепредсердном ритме.

Затем мы видим, что есть еще один промежуточный зубец P, наслоившийся на зубец T в V1.

Затем мы видим, что в отведении II отрицательные зубцы P имеют еще один отрицательный зубец P между QRS и зубцом T, который является причиной аномальной картины ST-T.

Итак, это чрезвычайно медленное трепетание предсердий с проведением 2:1. Частота трепетания предсердий 146, частота сокращений желудочков 73.

Оказывается, у этого пациента амилоидоз сердца. Я подозреваю, что амилоид замедляет проведение трепетания предсердий.

Позже я узнал, что пациент жаловался на кашель и жар, и ему поставили диагноз COVID.

Оказалось, что у него и в анамнезе было медленное трепетание предсердий. Его кашель и лихорадка были вследствие легкой ковидной пневмонии. Все тропонины были отрицательными.

Диагноз: чрезвычайно медленное трепетание предсердий

Кен Грауер, MD

Некоторые из наиболее интересных случаев ЭКГ, которые я видел, появились при описании «пачки ЭКГ» - так же, как доктор Смит обнаружил сегодняшний случай.

• В моей предыдущей деятельности, связанной с интерпретацией ЭКГ для целой оравы врачей - вопросы, которыми я всегда задавался, когда сталкивался с большой «пачкой» зпленок, но без клинической информации, были: i) Что происходило с пациентом (т. е., ПОЧЕМУ была записана эта ЭКГ?) - и, ii) Распознал ли лечащий врач отклонения от нормы?

ЭКГ в сегодняшнем случае - это запись, в которой доктор Смит сразу понял, что ему нужно выяснить о том, что происходит с этим пациентом!

• Выяснилось, что у больного - амилоидоз сердца. Жалоба была на кашель и лихорадку вследствие легкой COVID-пневмонии. Боли в груди не было и все тропонины были отрицательными. Анализ медицинских записей показал, что аритмия  нова.

Итак, хотя мы знаем «ответы» (доктор Смит уже интерпретировал эту ЭКГ выше), я думаю, что в сегодняшнем случае стоит еще раз ПОСМОТРЕТЬ на ту же ЭКГ (рис. 1).

ВОПРОСЫ:

• Каков наиболее эффективный способ диагностики ритма и нарушений QRST, которые мы видим в этом случае?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае (см. текст).

ОТВЕТЫ: ​​Использование систематического подхода к интерпретации ЭКГ - это наиболее эффективный по времени способ интерпретации сложного ритма и записи в 12 отведениях, которые показаны на рисунке 1.

• Независимо от того, какую «систему» ​​вы используете в своей интерпретации - ВНИМАТЕЛЬНО оцените ритм сердца! (Для заинтересованных - ЩЕЛКНИТЕ ЗДЕСЬ, чтобы ознакомиться с систематическим подходом, который я предпочитаю).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Вы можете сразу сказать, что ритм на ЭКГ №1 не синусовый, потому что зубец P не положительный в отведении II (КРАСНАЯ стрелка в отведении II на Рисунке 2). Если нет декстрокардии или смещения электродов - ЕСЛИ ритм синусовый, то зубец P во II отведении всегда должен быть положительным!

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Интервал PR для этого отрицательного зубца P в отведении II выглядит длинным (т. е. его продолжительность составляет ~ 0,24 с). Хотя нижнепредсердный ритм может быть с таким длинным интервалом PR, это необычно.

• ЖЕМЧУЖИНА заключается в том, что когда вы видите необычно выглядящий (т.е. не синусовый) зубец P в отведении II с более длинным, чем ожидалось, интервалом PR - учитывайте, что могут быть дополнительные зубцы P!
• Используйте измерительный циркуль! Мне требуется буквально не более 3-5 секунд, чтобы проверить измерительным циркулем, что на длинной полосе ритма II отведения на Рисунке ниже есть 2 равноотстоящих отрицательных отклонения (наклонные СИНИЕ линии на полосе ритма с длинным отведением).
• На ЭКГ № 1 легко подтвердить АВ-соотношение 2:1, потому что предсердная активность 2:1 также наблюдается в нескольких других отведениях (тонкие наклонные ФИОЛЕТОВЫЕ линии, которые я нарисовал в нескольких из этих других отведений, показывают работу предсердий 2:1).
• ПРИМЕЧАНИЕ: В случаях, когда это не столь очевидно, как на Рисунке, что имеются предсердных 2 отклонения в пределах каждого интервала RR, я просто устанавливаю штангенциркуль ровно на ПОЛОВИНУ интервала RR и затем ищу дополнительные предсердные отклонения в любом интервале RR каждого из 12 отведений, которые позволяют мне «прошагать» циркулем по предсердной  активности 2:1.

Рисунок 2: На ЭКГ №1 я разметил предсердную активность (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №3: Мой систематический подход к интерпретации ритма включает в себя оценку 5 параметров:

• Ищем зубцы P (что мы уже делали на рисунке 2).
• QRS широкий или узкий? (т.е. ритм наджелудочковый?).
• Частота (ищите частоту предсердий и желудочков, если они различаются).
• Является ли ритм регулярным (с учетом предсердного и желудочкового ритмов).
• И, если присутствуют зубцы P - связаны ли зубцы P с соседними комплексами QRS?

КЛЮЧ: Не имеет значения, в какой последовательности вы оцениваете вышеуказанные 5 параметров и я часто меняю последовательность, которую использую, в зависимости от того, какие из этих параметров легче всего определить на записи, которую я оцениваю. Но «хорошая» новость состоит в том,  что вы запомните необходимые параметры, если вы будете их регулярно использовать и в дальнейшем, вы никогда не забудете оценить каждый. В результате, даже если вы не уверены в диагнозе ритма, вы систематически сужаете свой диагностический поиск наиболее эффективным образом. Оценим эти 5 параметров у ритма на Рисунке 2:

• Зубцы P отрицательны во II отведении, поэтому ритм не синусовый.
• Активность предсердий 2:1 - частота предсердий чуть менее 150 в минуту (и частота желудочков чуть менее 75 в минуту).
• И предсердный, и желудочковый ритмы являются регулярными.
• Комплекс QRS широкий (т. е. около 0,12 секунды), но, несмотря на расширение QRS, ритм на ЭКГ № 1 наджелудочковый, потому что существует постоянный (хотя и продолжительный) интервал PR перед каждым комплексом QRS. Это говорит нам о том, что все остальные зубцы P являются проведенными! (т. е. каждый второй зубец P на рисунке 2 связан с QRS фиксированным интервалом PR).
• Собираем все вместе: на ЭКГ №1 АВ-проводимость 2:1 с частотой предсердий ~ 150 в минуту. Дифференциальный диагноз - между медленным трепетанием предсердий и предсердной тахикардией с блокадой 2:1. Нам не сообщают, принимает ли этот пациент какие-либо антиаритмические препараты длительного действия, которые могут замедлять частоту трепетания предсердий. Или, возможно, как предположил доктор Смит, амилоидная инфильтрация ткани предсердий может замедлять проведение трепетания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Регулярный предсердный ритм ~ 150 в минуту. Ведение в неотложной ситуации не изменится, если вы не знаете, соответствует ли этот ритм трепетанию 2:1 или же предсердной тахикардии  2:1.

ОЦЕНИВАЕМ все 12 отведений:

Теперь, когда мы оценили ритм, мы можем интерпретировать оставшуюся часть 12 отведений.

• Как уже отмечалось, комплекс QRS этого суправентрикулярного ритма широкий (т.е. ~ 0,12 с) - значит, имеется некоторый тип нарушения проводимости.
• QTc выглядит длинным (т. е., по моим оценкам, ~ 0,48 с).
• Во фронтальных отведениях наблюдается заметное отклонение оси влево, результат - глубокие и широкие комплексы QS в нижних отведениях.
• При наличии нарушений проводимости, которые изменяют последовательность деполяризации желудочков, диагностика ГЛЖ всегда затруднена. Тем не менее, очень глубокие зубцы S в отведениях V3 и V4 (> 25 мм в отведении V3) предполагают, что ГЛЖ имеется.
• В дополнение к этим очень глубоким и широким комплексам QS в нижних отведениях, в грудных отведениях наблюдается крайне плохая прогрессия зубца R. Более того, наблюдается потеря амплитуды зубца R от отведения V3 и далее - в боковых отведениях V5 и V6 остается не более чем крошечный зубец r. Это очень необычно!
• При АВ-проведении 2:1 оценка изменений ST-T часто бывает проблематичной. Тем не менее, после «мысленного вычитания» предсердных отклонений 2:1 (которые накладываются на различные части сердечного цикла) я считаю, что мы остались с несколько «объемными» и заостренными зубцами T в нескольких отведениях, которые, как я подозреваю, не отражают острые ST изменения.

Собираем все вместе для ЭКГ №1:

• Имеется АВ-проведение 2:1 с частотой предсердий ~ 150 в минуту (может быть либо медленное трепетание предсердий, либо предсердная тахикардия с блокадой 2:1).
• Морфология QRS причудливая. Комплекс QRS широкий, но не похож ни на одну из известных форм блокады ножки пучка Гиса. Хотя возможно, что данная ЭКГ может отражать предшествующий обширный инфаркт в нескольких областях отведений, такая картина неспецифических нарушений проводимости (нарушения внутрижелудочковой проводимости), которую мы видим на ЭКГ № 1, должен вызывать беспокойство по поводу какого-то необычного типа кардиомиопатии или другой формы значимого основного органического заболевания сердца.
• Я подозреваю ГЛЖ (очень глубокие зубцы S в V3 и V4).
• Я подозреваю, что острых изменений ST-T нет.
•  Для понимания того, что может означать указанная выше комбинация изменений ЭКГ, важна клиническая корреляция.

Изменения ЭКГ при амилоидозе сердца:

Как отмечалось выше, доктор Смит обнаружил, что у пациента в данном случае был амилоидоз сердца. Полезно помнить, что «амилоидоз» относится не к одному диагностическому объекту, а скорее к совокупности заболеваний, при которых имеется инфильтрация в ткани сердца на основе белков.

• Существует множество подтипов амилоидоза сердца, в зависимости от конкретной природы депонируемого белка. За рамками этого блога ЭКГ по неотложной медицине является то, что клинические и ЭКГ-проявления различных подтипов амилоидоза сердца могут варьироваться в зависимости от конкретного типа этого депонированного белка.

ЖЕМЧУЖИНА №4: Не вдаваясь в конкретные подтипы амилоида, я подумал, что было бы полезно упомянуть некоторые из проявлений на ЭКГ, описанных при амилоидозе сердца, понимая, что не все пациенты с «амилоидозом» будут демонстрировать каждую из этих находок на ЭКГ. Среди результатов ЭКГ, которые вы можете увидеть у пациента с амилоидозом сердца, можно выделить следующие (Cheng et al and O’Donnell et al):

• Низкие амплитуды в отведениях от конечностей.
• Предсердные аритмии (особенно ФП или ТП).
• AВ-блокады.
• Удлиненный интервал QTc.
• Блокады ножек пучка Гиса (или другая форма нарушения проводимости).
• Псевдоинфарктные морфологии.

Из приведенных выше изменений ЭКГ - на ЭКГ №1 видны все, кроме 1-го маркера!

• ЖЕМЧУЖИНА №5: Среди всех кардиомиопатий, которые мы обычно наблюдаем (например, дилатационная = застойная, ишемическая, такоцубо, гипертрофическая), не так уж часто наблюдаются особо необычные формы, обусловленных такими состояниями, как мышечная дистрофия, инфильтрация (например, саркоид, амилоид), другие врожденные нарушения и т. д. Выявление причудливой морфологии QRS, не объясняемой общими нарушениями проводимости - БЛНПГ, БПНПГ, неспецифическим нарушением в/ж проводимости, особенно при наличии псевдоинфарктной картины - было одним из самых полезных ключей к разгадке, заставив меня подозревать одну из этих менее распространенных форм кардиомиопатий.