Еще несколько случаев ранней реполяризации

Оригинал - см. здесь.

Дифференциальный диагноз ранней реполяризации с другими состояниями, прежде всего - начальными изменениями при окклюзии ПМЖВ не всегда прост. Мы уже много раз обсуждали с вами универсальные формулы с 3-я и 4-я переменными, а сейчас немного попрактикуемся.

Помните: если вы сомневаетесь, ищите старые ЭКГ, регистрируйте серийные ЭКГ, при необходимости проведите экстренную эхокардиографию, и если вы в конечном счете не можете быть уверены, что это не ИМпST, вам возможно придется пойти на риск «ненужной» ангиографии. Что и происходит повсеместно.

Случай 1. Один из моих коллег попросил меня оценить ЭКГ. Он сфотографировал эту запись своим iPhone, а затем отправил мне ее по SMS:

QTc = 0,391 с, элевация ST через 0,06 с после точки J равна 2 мм, зубец R=11,5. Я оценил ЭКГ и написал коллеге, что я не думаю, что это ИМпST. Если вы посчитаете формулу с 3-я переменными, то получите значение 21,7 (меньше 23,4) и наиболее вероятно, что это ранняя реполяризация. Я сказал ему, что очень маловероятно что на данной ЭКГ имеются признаки ИМпST.

Вот предыдущая ЭКГ этого пациента годом ранее:

Имеются отличия от последней ЭКГ, особенно в V3, но это может произойти при ранней реполяризации.

Эта ЭКГ была записана на следующий день после того, как ИМ у пациента был исключен по отсутствию динамики тропонинов:

ЭКГ на следующее, утро после исключения ИМ.

Ниже - три фрагмента ЭКГ для сравнения.

Три фрагмента ЭКГ для сравнения.

Случай 2. Мой выпускник попросил посмотреть эту ЭКГ. Я попросил отправить ее по факсу. Врач был обеспокоен диффузной элевацией ST и возможными инфарктом миокарда или перикардитом.

ЭКГ, полученная по факсу.

• В отведении V2 имеется элевация ST около 4 мм (через 0,06 с после точки J-точки) и 2,5 мм в точке J, которая выглядит пугающе.
• Имеется элевация ST 1 мм в 2 последовательных нижних и боковых отведениях. Таким образом, эти находки соответствуют «критериям» фибринолитической терапии у «коронарных» пациентов.
• Но QTc = 0,37 с, элевация ST через 0,06 с после точки J в V3 = всего 2 мм, а зубец R V4 = 19 мм. Значение формулы с 3-я переменными = 21,08, так что это вряд ли будет передним ИМпST.

Возможно, это боковой или нижний ИМпST? Выраженные зубцы J в нижних отведениях говорят о гораздо более вероятной ранней реполляризации, чем ИМпST. Отсутствие реципрокной депрессии ST в аV делает нижний ИМ крайне маловероятным.

Что касается перикардита: отношение элевации ST к зубцу T в V6 составляет менее 25%, поэтому перикардит маловероятен. Кроме того, нет значимой депрессии сегмента PR.

Случай 3. 19-летний мужчина получил удар ножом в грудь. После регистрации ЭКГ возникла озабоченность по поводу повреждения ПМЖВ.

Опять же, имеется угрожающий подъем ST. На самом деле, сегмент ST в V2 и V3 выглядят ровными, а не вогнутыми. В моем исследовании я исключил ЭКГ с не вогнутым (прямым или выпуклым) сегментами ST, потому что они реально специфичны для ИМпST. Тем не менее, если вы посчитаете формулу с 3-я переменными, значение будет только 20,52. Повреждение сердца у пациента практически исключено.