Остановка сердца с передне-нижним ИМпST: угадайте значение исходного тропонина высокой чувствительности Abbott при поступлении

Оригинал: Cardiac arrest with anterior-inferior STEMI: Guess the value of the initial ED high sensitivity Abbott troponin I

У женщины лет 40 появился дискомфорт в груди. Через какое-то время она позвонила в службу 911. Прибыла скорая помощь и записала эту догоспитальную ЭКГ:

Очевидный передний и нижний ИМпST, соответствующий окклюзии ПМЖВ

После записи этой ЭКГ у пациентки развилась фибрилляция желудочков.

Ей быстро сделали дефибрилляцию.

Еще из дома связались с клиникой о проведении неотложной катетеризации.

Привезли пациентку с жалобами на боли в груди, АД 110/70.

При поступлении была записана такая ЭКГ:

Эта запись выглядит еще хуже.

Вопрос: следует ли пациентке назначить антиаритмики для предотвращения рецидива ЖТ/ФЖ? См. Ниже обсуждение бета-блокаторов и других антиаритмических средств.

Пациентку доставили в рентгеноперационную.

Через 22 минуты после доставки в рентгеноперационную был получен исходный высокочувствительный тропонин I (Abbott Architect, предел обнаружения согласно рекомендациям FDA 4 нг/л, верхний референсный предел 99% для женщин = 16 нг/л). Он был взят по прибытии.

Результат: ниже 4 нг/л (ниже уровня обнаружения)

Ангиограмма/вмешательство

Обнаружена 100% дистальная окклюзия ПМЖВ из-за диссекции коронарных артерий, открыта и стентирована.

На следующий день записали повторную ЭКГ:

Второй тропонин, взятый через 3 часа 25 минут после прибытия, показал 803 нг/л.

Вот профиль тропонина по 7 заборам крови (больше, чем нужно!). Вы можете видеть, что максимальное значение (которое может быть, а может и не быть пиком) было более 16000 нг/л.

16665 нг/л примерно соответствуют уровню 16,665 нг/мл в более старом, современном (4-го поколения) анализе тропонина I. Для ИМпST типично уровень тропонина I выше 10 нг/мл. Большой передний ИМ обычно имеет уровень более 30 или 40 нг/мл.

Однако мы мало что знаем об анализе высокой чувствительности, и действительно ли это соответствует уровню, превышающему 10 000 нг/л. Время покажет.

Каков исходный тропонин I с высокой чувствительностью при ИМпST? Новая СТАТЬЯ.

Я был соавтором этой статьи с авторами исследования HIGH-STEACS, и она была опубликована в прошлом месяце в исследовательском письме в JAMA Cardiology.

Нажмите на эту ссылку, чтобы увидеть полный текст: High-Sensitivity Cardiac Troponin Concentrations at Presentation in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction 

Мы изучили 925 ИМпST и показали, что медиана исходного hs-тропонина I (Abbott Architect) составляла 196 нг/л. 20 из 925 (2%) имели уровень менее 5 нг/л. 26,8% имели уровень ниже нормы Европейского общества 52 нг/л. Пациенты с обращением менее 2 часов (216 из 809) с большей вероятностью имели начальное значение ниже 99-го процентиля (26,4%, или 57 из 216) [16 нг/л для женщин; 34 нг / л для мужчин] по сравнению с теми, кто обратился позже (14,1%, или 95 из 674).

Данные показывают, что независимо от того, поступает ли пациент через 2 часа или больше, исходный уровень hs тропонина I ниже 5 нг/л не исключает ИМпST и, конечно же, не исключает ИМО. Это еще более верно для 99-го процентиля (16 нг / л для женщин и 34 нг / л для мужчин). И это еще более верно для правила с уровнем 52 нг/л.

Почему это важно для ЭКГ?

Если вам интересно, является ли ЭКГ, которую вы оцениваете, положительной для окклюзионного ИМ, то очень низкий тропонин не дает окончательного ответа на этот вопрос.

Еще одна замечательная статья от группы HIGH-STEACS:

[Кстати, эта группа только что опубликовала новаторское исследование HiSTORIC на medrxiv.org. Высокочувствительный сердечный тропонин для исключения инфаркта миокарда: рандомизированное контролируемое исследование ступенчатого кластера -  High-sensitivity cardiac troponin on presentation to rule out myocardial infarction: a stepped-wedge cluster randomised controlled trial]

Бета-адреноблокаторы при остром переднем ИМ

См. Подробное обсуждение и ссылки в этом сообщении: Передние ИМпST и полиморфные ЖЭ с коротким интервалом сцепления. Когда при остром ИМ давать бета-блокаторы?

Пациенты с передним инфарктом миокарда, леченные посредством ЧКВ (не фибринолитиками) без противопоказаний к бета-блокаторам, которым, как ожидается, будет проведена ЧКВ в течение 6 часов от начала, и у которых систолическое АД выше 120, по-видимому, получают пользу от трех 5 мг доз метопролола, введенных до ЧКВ. Все пациенты без противопоказаний получают пользу от перорального приема метопролола после ЧКВ.

При отсутствии противопоказаний (сердечная недостаточность, САД не менее 120, тахикардия, атриовентрикулярная блокада) метопролол 5 мг внутривенно x 3 с пероральным приемом метопролола позже, если переносится, по-видимому, дает преимущество перед ЧКВ при переднем ИМ. Эсмолол, вероятно, более безопасный выбор.

При АД 110/70 этой пациентке нельзя было бы назначить бета-блокатор.

А как насчет других антиаритмических средств? Не показаны.

• ЖT / ФЖ при остром инфаркте миокарда (об этом мы писали в главе о тахиаритмии сборника EmRap):
• Острый ИМ, особенно ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), может первично проявляться в виде внезапной смерти из-за ЖТ / ФЖ, или такие аритмии могут возникать во время поступления с ОКС в отделения неотложной терапии.
  Обратите внимание, что ЖТ на фоне ишемии миокарда обычно полиморфна, а не мономорфна.
• Повторная ЖT при таких условиях является обычным явлением.
• Недавние исследования показывают, что лидокаин, прокаинамид и амиодарон класса III не улучшают неврологический исход или смертность до выписки из больницы при остром введении для предотвращения рецидивирующей или рефрактерной ФЖ после внезапной сердечной смерти. Амиодарон, однако, улучшает выживаемость до госпитализации, возможно, из-за подавления последующих событий.
• Существует множество доказательств того, что бета-блокаторы снижают риск ЖТ и смертности как в острой, так и в хронической форме на фоне острого ИМ.
• Однако бета-блокада может быть вредной для пациентов с ХСН или низкой фракцией выброса.
• Реперфузия - лучшее лечение для профилактики ЖТ.

Комментарий Кена Грауера, MD

Как подчеркнул д-р Смит, сегодняшний случай наглядно демонстрирует, что даже высокочувствительный тропонин не всегда дает положительный результат, если его оценивать на ранней стадии острого ИМО.

• Другая причина, по которой мне понравился этот случай, - это то, что он показывает, что даже после очень большого инфаркта - ЭКГ на следующий день не всегда будет показывать очевидные признаки большого ИМО в предыдущие дни!

Сегодняшний пациент - 40-летняя женщина, которая позвонила в службу экстренной помощи из-за впервые возникшей боли в груди. Вскоре после прибытия скорой помощи у нее развилась ФЖ. После успешной дефибрилляции парамедики немедленно активировали рентгеноперационную, распознав обширный ИМпST на ее догоспитальной ЭКГ.

• Я подумал, что было бы полезно еще раз взглянуть на 2-ю и 3-ю ЭКГ, записанные в этом случае (рис. 1).

Рисунок 1: 2-я и 3-я ЭКГ, сделанные в этом случае (см. текст).

Согласно доктору Смиту - ЭКГ в «полевых условиях» и начальная ЭКГ в отделении неотложной помощи указывают на очевидный продолжающийся острый ИМпST.

• Взглянем еще раз - КАКИЕ изменения ЭКГ ВЫ видите на ЭКГ №2?
• КАКИЕ свидетельства ИМ, произошедшего за день до этого, вы видите на ЭКГ (ЭКГ №3), записанной на следующий день (т. е. через 1 день после ЧКВ)?

Мои мысли по ЭКГ №2: Ритм синусовый с частотой чуть менее 100 в минуту. Интервалы PR и QRS в норме. QTc выглядит немного удлиненным. Ось во фронтальной плоскости в норме. Нет увеличения полостей. Что касается изменений Q-R-S-T - мне показалось, что проще всего оценить это, собрав отведения в соответствующих областях:

• В нижних отведениях (т.е. отведениях II, III, aVF) в каждом из нижних отведений появляются крошечные, но отчетливые зубцы Q. Это может быть значимым с учетом элевации ST на 2-3 мм с острейшими зубцами T в этих отведениях.
• В отведении aVL наблюдается «зеркальная» (реципрокная) депрессия ST по отношению к элевации ST в III отведении. Реципрокная депрессия ST также наблюдается в другом высоком боковом отведении (например, в отведении I), хотя и менее выражено, чем то, что мы видим в отведении aVL.
• В грудных отведениях - острейшие зубцы T в отведениях с V2 по V6. Элевация ST начинается в отведении V2 - максимальная в отведении V3 (минимум 3 мм!) - и сохраняется до отведения V4.
• Следует отметить, что прогрессия зубца R на ЭКГ № 2 является нормальной, с сохранением передних зубцов R и нормальной переходной зоной между отведениями V2 в V3.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ от ЭКГ № 2: У этой пациентки с впервые возникшей болью в груди (не говоря уже о ее эпизоде ​​ФЖ ранее) - такие находки согласуются с острым, обширным нижним и передним ИМпST. Обвинение ПМЖВ в качестве «виновной» артерии основано на элевации ST в отведениях с V2 по V4 с острейшими зубцами T, доходящими до отведения V6.

• В пользу средне-дистального (а не проксимального) расположения окклюзии ПМЖВ говорит: i) отсутствие элевации ST в отведении V1, при этом менее чем максимальная элевация ST происходит в отведении V2; ii) Отсутствие элевации ST в отведении aVL; iii) заметная элевация ST в нижних отведениях без намека на какие-либо реципрокные изменения в нижних отведениях; и iv) Отсутствие каких-либо нарушений проводимости (БПНПГ и БПВЛН часто сопровождают острую проксимальную окклюзию ПМЖВ).
• В сочетании с острым передним ИМпST - острое поражение нижней стенки на ЭКГ №2 (включая реципрокные изменения в высоких боковых отведениях), настоятельно предполагает наличие компонента «перегибания» ПМЖВ (в котором ПМЖВ являет собой особенно большой сосуд, который «перегибается» вокруг верхушки ЛЖ, кровоснабжая часть нижней стенки ЛЖ).

ЧТО мы увидим на следующий день? По словам доктора Смита, катетеризация сердца была выполнена сразу после поступления в больницу и выявила 100% дистальную окклюзию ПМЖВ, которая была стентирована. На следующий день была записана ЭКГ №3:

• На ЭКГ №3 ритм синусовый, 85-90 в минуту. Все интервалы (включая QTc) в норме.
• Есть некоторые изменения как в оси фронтальной плоскости, так и в морфологии QRS в грудных отведениях. Однако я подозреваю, что изменения, которые мы наблюдаем в морфологии QRS, не связаны с размещением электродов, а скорее являются результатом большого инфаркта.
• Теперь в отведении III имеется большой зубец Q и только крошечный конечный зубец r. Кроме того, имеется намек на остаточную элевацию ST в отведении III, заканчивающуюся неглубокой инверсией зубца T.
• Амплитуда QRS в отведении aVF мала (всего не более 2 мм). Я не думаю, что в aVF есть Q, но QRS слишком мал, чтобы быть уверенным.
• Амплитуда QRS во II отведении на ЭКГ № 3 также снижена по сравнению с ЭКГ № 2.
• Что касается грудных отведений на ЭКГ № 3 - зубцы Q не сформировались! Тем не менее, по сравнению с ЭКГ №2, амплитуда зубца R явно уменьшена! Хотя первоначальный  перегородочный зубец r в отведении V1 сохраняется, амплитуда зубца R не превышает 3 мм до отведения V6, и даже тогда R в V6 невелик.
• Что касается общей картины ST-T на ЭКГ № 3 - на этой записи практически нет отклонения ST-T. Вместо этого практически во всех отведениях наблюдается относительное сглаживание ST-T.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ от ЭКГ № 3: Мне показалось интересным отметить, что, глядя на ЭКГ № 3, невозможно догадаться - что у этого пациента всего за 1 день до этого был перенесен обширный нижне-передний ИМ.

• Большой Q в отведении III является маркером ее нижнего инфаркта миокарда, как и потеря амплитуды зубца R.
• Потеря амплитуды зубца R в грудном отведении является маркером переднего ИМ. Передние зубцы Q не сформировались.

Уроки из сегодняшнего случая:

• Первоначальное отрицательное значение высокочувствительного тропонина не обязательно исключает острый ИМО, если оно получено на ранних этапах развития этой патологии.
• Контрольная ЭКГ, записанная на следующий день после большого острого инфаркта миокарда, не всегда показывает очевидные изменения ЭКГ, указывающие на большой инфаркт миокарда, который произошел всего за 1 день до этого.