Компьютер и врач говорят «нормально». Что думаете вы?

Это сообщение было прислано Гийомом Дебати из региона Гренобль (Франция). Он проделал огромную работу в исследовании по остановке сердца, в том числе в качестве соавтора нашего исследования по эсмололу при рефрактерной остановке сердца, и еще намного больше с Китом Лурье.

Смотрите здесь его профиль Google Scholar.

40-летняя женщина находилась далеко в Альпах, когда ощутила сильную боль в груди.

Ее осмотрел врач и сказал, что ЭКГ в норме, что подтвердила компьютерная интерпретация.

Гийом попросил прислать пленку ему.

Что вы думаете?

Гийом решил, что минимальная элевация ST в нижних отведениях сопровождается аномальной депрессией ST и инверсией зубца T в aVL. Обратите внимание, что амплитуда депресии ST и инвертированного зубца Т ОЧЕНЬ малы, но так же, как и амплитуда предшествующего QRS. Любые депрессии ST и инверсия зубца Т пропорциональны и должны оцениваться в контексте большой или малой амплитуды QRS.

Инверсия зубца Т в aVL и в V2 является «тонким» признаком нижнего ИМО (инфаркта миокарда вследствие коронарной окклюзии).

В данном случае, депрессия ST в aVL является значительной. Он  это увидел.

Они экстренно взяли женщину на ангиографию и обнаружили 100% окклюзию артерии тупого края. Это могла быть ложноположительная ЭКГ, но если бы это было так, никакого вреда не было. Но эта ЭКГ не была ложной тревогой.

Конечно, мы не знаем наверняка, что изменения в нижних отведениях отражают ишемию. Вполне возможно, что это ее обычная ЭКГ и что окклюзия артерии тупого края была электрокардиографически немой. Единственный способ узнать это - увидеть эволюцию на последующих ЭКГ: если нет эволюции, то эти находки не имеют ничего общего с окклюзией. Я постараюсь получить эти ЭКГ!

Баллы обучения

1. ЭКГ при ИМО может быть нормальной.
2. ЭКГ при ОМИ может на первый взгляд показаться нормальной, но на самом деле может быть очень подозрительной или диагностической.
3. Любая депрессия ST в aVL при ЛЮБОЙ элевации ST в нижних отведениях очень подозрительна для ИМО.
4. Компьютер совершает такую ошибку очень часто.

Комментарий Кена Грауера, MD

Для наглядности - выбор времени для этого случая является оптимальным, так как он представлен буквально через пару дней после того, как д-р Смит опубликовал свои последние аргументы по смене парадигмы от проблемного подхода «ИМпST» vs «не-ИМпST» к гораздо более практичной и эффективной парадигмы ИМО-неИМО.

• Сегодняшний случай мог бы стать одним из предполагаемых 25-30% острых коронарных окклюзий, которые регулярно пропускаются из-за упорного определения «миллиметровых» критериев ИМпST перед назначением вмешательства.

Для ясности - я разметил и воспроизвел исходную ЭКГ сегодняшнего случая (рис. 1). Следует подчеркнуть, что изменения ЭКГ на рисунке 1 крайне тонкие - и ни одна из этих находок по отдельности не заставит меня направить кого-либо на экстренную катетеризацию.

• Как уже подчеркивалось в «Моем комментарии к сообщению от 1 августа 2020 года» - при появлении новых кардиальных симптомов - нужно искать любую из целого ряда изменений ЭКГ, которые должны вызывать беспокойство по поводу остро протекающего события, несмотря на отсутствие миллиметровых критериев ИМпST. Некоторые из таких находок присутствуют в этом случае.

ПРИМЕЧАНИЕ. В этом случае компьютер не «ошибся». Ошибка была допущена клиницистами, которые приняли за чистую монету компьютерную интерпретацию «нормальной» ЭКГ с тонкими, но однозначно присутствующими ЭКГ-изменениями.

• Ключевой момент: мы должны ожидать, что компьютерная интерпретация не будет достаточно чувствительной для выявления едва заметных острых изменений. Поэтому - не смотрите компьютерную интерпретацию, пока вы не примете свое клиническое решение. Даже тогда, если вас беспокоит ЭКГ и и анамнез, не ведитесь на отрицательный отчет компьютера!
• P.S. Несмотря на совершенные программы, компьютер пока еще не способен «дотронуться» и поговорить с пациентом, находящимся  перед ним. И в сегодняшнем случае, факт того, что эта ранее здоровая женщина несколько старше 40 лет жаловалась на новую, «давящую» боль в груди, имел решающее значение для оптимального принятия клинического решения, потому что такой вариант анамнеза должен повысить вашу настороженность в поиске тонких изменений ЭКГ, которые наверняка не попадут в компьютерный отчет.

Рисунок 1: Первичная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Ритм синусовый ~ 60 в мин. Все интервалы и оси в норме. Нет увеличения полостей. Что касается изменений Q-R-S-T - я отметил следующее:

• В нижнебоковых отведениях очень маленькие и узкие зубцы Q. Это клинически незначимо.
• Прогрессия зубца R в норме, переходная зона между отведениями V3-V4.
• В ряде отведений наблюдается небольшое выравнивание сегмента ST (горизонтальные красные линии). Как правило, в большинстве отведений должен иметь место постепенный подъем сегмента ST, который затем почти незаметно переходить в положительный зубец Т. Этого не происходит в отведениях V2 и V3, и, соответственно, в отведении I.
• Оценить сегмент ST в отведениях V4 и V5 немного сложнее, потому что морфология ST-T различна для двух видимых нам комплексов. Не должно быть никаких сомнений в том, что сегмент ST в отведениях V4 и V5 для комплекса -A- уплощен, но не так сильно в комплексе -B- (и, к сожалению, мы не знаем, какой из этих двух комплексов показывает истинную морфологию ST-T в этих отведениях).
• Как отметил доктор Смит, зубец Т в отведении aVL инвертирован. Хотя амплитуда этого инвертированного зубца Т крошечная,QRS тоже весьма невелик! Хотя верно то, что изолированно, когда в отведении aVL QRS выглядит преимущественно отрицательным, зубец Т часто инвертируется (как на ЭКГ №1), - основание этого крошечного инвертированного зубца Т выглядит непропорционально широким. Вывод - я не знаю наверняка, была ли инверсия зубца Т в отведении aVL ЭКГ №1 ненормальной - но ведь МОГЛА!
• Также инвертирован зубец Т в отведении V2, что подметил доктор Смит. В то время как у взрослых зубец Т обычно инвертирован в отведении V1, как правило, в отведении V2 инверсии зубца Т не бывает. В добавление к моему подозрению, что это действительно ненормальная находка, выявляется отчетливое выпрямление сегмента ST в отведении V2, которое продолжается и в отведении V3.
• Наконец - в нижних отведениях, также имеются тонкие находки. Я был не очень обеспокоен небольшим, но реальным подъемом ST в каждом из этих отведений. Но я подумал (после нескольких просмотров), могут ли эти остренькие T в отведениях III и aVF быть немного выше, чем ожидается, учитывая амплитуду R в этих отведениях?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по ЭКГ №1: Если бы эта ЭКГ появилась в моей «ежедневной пачке пленок для описания», когда я в течение 30 лет регулярно описывал все амбулаторные ЭКГ для 35 наших врачей, я бы дважды подумал, прежде чем сказать: «Изменения не кажутся острыми...». Но это не тот клинический сценарий, который был в этом случае.

• Все вышеперечисленные находки определенно являются тонкими! Но, взятые вместе в контексте пациента с впервые возникшей «давящей» болью в груди - меня бы несколько обеспокоило взятое вместе потенциально острейшие зубцы Т + неспецифическое уплощение сегмента ST в нескольких отведениях + потенциальные реципрокные изменения в отведениях aVL и V2, к счастью, доктор Гийом Дебати было достаточно мудр, чтобы экстренно направить пациентку на ангиографию.