Серийные ЭКГ очень подозрительны в отношении нижнего ИМО: давать ли тромболитики до передачи на ЧКВ?
Оригинал: Serial ECGs highly suspicious for inferior OMI: Give thrombolytics prior to transfer for PCI?Ко мне обратился один из моих бывших ординаторов, прислав мне эту информацию и ЭКГ:
«Ко мне поступила 50-летняя женщина с несколькими стентами и с болью в груди в анамнезе. Боль облегчалась нитроглицерином и я начал капать ей нитроглицерин. Меня беспокоит возможный острейший инфаркт из-за окклюзии ПКА. Старых ЭКГ нет. Я хочу направить ее на ЧКВ и мне интересно, стоит ли мне сначала дать ей тромболитики».
Вот ее начальная ЭКГ:
Нижняя элевация ST менее 1 мм, с реципрокной инверсией зубца T и депрессией ST в aVL.
Мы записали следующую через 15 минут:
Теперь с распрямлением сегмента ST.
Я смотрел на эту ЭКГ и думал, что все выглядит как очевидный нижний ИМО, но я не мог на своем телефоне хорошо их рассмотреть и, конечно, не мог легко их сравнить.
Что я ответил:
«Это наверняка подозрительно. Но не совсем убедительно. Картина выглядит не совсем правильно, и может быть, что есть какая-либо ГЛЖ. Есть гипертония в анамнезе?»«Да. У нее анамнез гипертоника».
«Тогда я бы просто направил ее на экстренную ЧКВ, но я не достаточно уверен, давать ли ей тромболитики».
Поэтому он не дал ей тромболитики, вызвал санавиацию и направил ее в клинику с ЧКВ.
Он записал эту ЭКГ перед транспортировкой:
Изменения прогрессируют и сейчас - диагностические для нижнего ИМО.
Врач увидел эту пленку и уж собрался дать ей тенектеплазу, но обнаружил, что у пациентки в анамнезе было субдуральное кровоизлияние.
Пациентка была переведена в центр и у нее найдена окклюзия ПКА.
Баллы обучения:
1. Тромболитики следует назначать только при очень точном диагнозе ИМО.2. Тромболитики перед передачей в центр с ЧКВ: если ИМО диагностирован, вы должны дать тромболитики перед транспортировкой на ЧКВ (при ИМпST), если «ориентировочное время до баллона» (от первого медицинского контакта до баллона) больше 120 минут или время с момента постановки диагноза/доставки будет больше 90 минут. «Первым медицинским контактом» будут медики, прибывшие домой к пациенту.
Дело в том, что при большинстве транспортировок такое короткое время по пусту не получается. Исследования показывают, что если само время транспортировки больше 30 минут, то у менее половины будет время «контакт-баллон» менее 120 минут.
3. Вы ВООБЩЕ не должны давать тромболитики, если есть какие-либо абсолютные противопоказания.
Абсолютными противопоказаниями являются:
- Анамнез внутричерепного кровоизлияния
- Известное органическое поражение сосудов головного мозга
- Известно злокачественное внутричерепное новообразование
- Ишемический инсульт в течение 3 месяцев
- Подозрение на расслоение аорты
- Активное кровотечение или кровоточащий диатез (исключая менструации)
- Значительная закрытая травма головы или травма лица в период времени 3 месяца
- Внутричерепная или интраспинальная операция в течение 2 месяцев
- Выраженная неконтролируемая артериальная гипертензия (не реагирующая на неотложную терапию)> 185/110
- Для стрептокиназы, предшествующее лечение в течение предыдущих 6 месяцев
Комментарий Кена Грауера, MD
Это тонкий случай! Согласно доктору Смиту, первоначальная ЭКГ была отправлена ему для консультации. Пациентом была женщина 50 лет с множественными стентами в анамнезе + тревожной новой болью в груди, стихающей после нитратов.Я фокусирую свой комментарий на первых двух ЭКГ, записанных с интервалом в 15 минут. Для ясности - я объединил обе записи на рисунке 1.
ВОПРОСЫ:
- Учитывая вышеупомянутый анамнез - КАК ВЫ интерпретируете ЭКГ №1?
- Зная, что ЭКГ № 2 была записана всего через 15 минут после ЭКГ № 1 - Поможет ли эта вторая запись ВАШЕМУ диагнозe? ЕСЛИ «Да», то какое отведение/я Вас убедило?
- Ритм синусовый с ЧСС ~ 85 в мин. Все интервалы нормальные. Ось близка к нулю градусов. Увеличения камер нет.
- Что касается изменений Q-R-S-T, то в отведении aVL имеется крошечный q. Кажется, что в отведении V1 есть крошечный начальный r, который теряется в V2, но возвращается в отведении V3. Переходная зрна немного поздняя и находится между отведениями V5-V6.
- Трудность в интерпретации этой ЭКГ связана с оценкой ST-T, особенно в нижних отведениях. Из-за артефакта - морфология ST-T в каждом из нижних отведений изменяется от одного комплекса к другому.
- Признаюсь, у меня были трудности при интерпретации ST-T в нижних отведениях ЭКГ №1. Похоже, что в некоторых отведениях есть элевация точки J. Некоторые комплексы выглядят почти острейшими. Другие - практически нормально. И морфология ST-T меняется от одного комплекса к другому.
- Как я уже сказал, отведение aVL на ЭКГ №1 явно ненормально. Хотя морфология ST-T в отведении aVL также изменяется от комплекса к комплексу, но что почти не меняется, так это депрессия ST-T в этом отведении. Другое высокое боковое отведение (т. е. отведение I) демонстрирует неспецифическое уплощение ST-T.
- Я не вижу острых изменений в грудных отведениях, хотя зубец Т в отведении V6 явно более плоский, чем обычно здесь ожидается.
- В то время как некоторые комплексы в нижних отведениях действительно указывают на элевацию ST, а депрессия ST-T в отведении aVL может отражать реципрокные изменения, я чувствовал, что находки в нижних отведениях были слишком непоследовательными, чтобы сформировать определенное мнение. Требовалось больше информации (и повторная ЭКГ не более, чем через несколько минут). В то же время, учитывая анамнез тяжелой ишемической болезни и обращение с новой болью в груди, мы должны учитывать, что у этой пациентки может быть острое событие, пока мы не докажем обратное.
- Ритм на ЭКГ № 2 снова является синусовым с той же частотой, что и на ЭКГ № 1. Ось во фронтальной плоскости на ЭКГ № 2 немного более отрицательна (поскольку в отведении аVF комплекс QRS в настоящее время преимущественно отрицательный), но преимущественно положительный QRS в отведении II говорит нам, что блокада передней ветви отсутствует. На ЭКГ №2 переходная зона находится немного раньше (т. е. между отведениями V4-V5).
- ЖЕМЧУЖИНА: Из-за артефактов в нижних отведениях и вариаций морфологии ST-T, которые наблюдаются на обеих ЭКГ, мы мы все же должны решить, не были ли значительные изменения в течение 15 минут между ЭКГ №1 и ЭКГ № 2 в значительной степени только субъективными. Я решил немного «отступить» от ЭКГ сравнивая 2 записи, оценив все комплексы в каждом из 3-х нижних отведений (II, III, aVF) одновременно на ЭКГ №1 - и затем сделав то же самое для ЭКГ №2. Я чувствовал, что подъем сегмента ST ЭКГ № 2 в отведениях II и III немного более прямой - и что зубцы Т в отведениях III и aVF ЭКГ № 2 шире на своей вершине и шире в основании, точка J в каждом из нижних отведений кажется более убедительной, чем на ЭКГ №1.
- Мне не показалось, что картина ST-T в отведении aVL между двумя записями как-то изменилась.
- С другой стороны, было определенное изменение в отведении V2, которое на ЭКГ №2 ясно показывает прямой сегмент ST (полку). В отличие от этого, сегмент ST на ЭКГ №1 плавно шел вверх. Это изменение представляется «реальным» и согласуется с вероятным острым вовлечением задней стенки у этой пациентки с подозрительными изменениями в нижних отведениях.
- Я решил, что в других грудных отведениях не было никаких существенных изменений в картине ST-T.
- Хотя мне трудно объяснить «почему», это так… - ST-T в нижних отведениях ЭКГ № 2 выглядят более «острыми», чем на ЭКГ № 1. Депрессия ST-T в aVL должна восприниматься как острое реципрокное изменение. И нет никаких сомнений в том, что сегмент ST в отведении V2 ЭКГ №2 более плоский, чем на ЭКГ №1.
- Учитывая анамнез этой пациентки с известным тяжелым ишемическим заболеванием - нужно предполагать острый нижние-задний ИМО, пока вы не докажете обратное.
Комментариев нет:
Отправить комментарий