Очень быстрая тахикардия с широкими комплексами

Очень быстрая тахикардия с широкими комплексами

Оригинал: A very fast wide complex tachycardia

Пациент на вид лет 60 поступил в отделение неотложной терапии с неспецифическими симптомами. У него был очень быстрый ритм, который не был преобразован в синусовый после 6 мг, затем 12 мг аденозина.
При поступлении АД 94/75, пульс 127.

Сообщалось, что прикроватное УЗИ сердца показало хорошую функцию, но я только что  его пересмотрел, и обнаружил снижение сократимости.

Вот его 12 отведений ЭКГ:

Широкие комплексы, частота 265.

«Пульс» был всего 127 потому, что многие из этих комплексов не дают достаточно сильного пальпируемого толчка (дефицит пульса).

Что вы думаете?
Из-за чрезвычайно высокой частоты ритма лечащие врачи считали, что это фибрилляция предсердий на фоне WPW. Тем не менее, это явно ошибочно.
Когда частота слишком высока, можно принять нерегулярный ритм за регулярный. Поэтому следует использовать измерительный циркуль (или разметить лист бумаги и использовать его в качестве измерителя). Если кто-то это проделает, он обнаружит, что ритм совершенно правильный.

Мерцательная аритмия ВСЕГДА нерегулярна. Этот ритм не может быть мерцательной аритмией.

Кроме того, фибрилляция предсердий при WPW всегда приводит к полиморфным комплексам QRS. Здесь - все комплексы одинаковы.

Какова морфология этих комплексов QRS?

Это почти идеальная БЛНПГ: резкий начальный r, за которой следует зубец S, который имеет быструю деполяризацию. Продолжительность rS составляет около 55 мс, что является очень коротким (быстрым) и указывает на то, что это суправентрикулярный ритм.

Вот увеличенные V2 и V3:

• Начальный r составляет около 30 мс. Если бы это была ЖT или антидромная АВРТ, r был бы больше чем 30 мс.
• RS составляет около 55 мс.
• При ЖT, был бы больше 70 мс.

Так что это регулярный быстрый несинусовый ритм с БЛНПГ. Таким образом, либо:
1) Пароксизмальная СВТ или
2) Трепетание предсердий с проведением 1:1, или
3) как написал Джерри Джонс ниже, это тахикардия из ножек пучка Гиса. Это объясняет очень высокую частоту, а также начальную быструю деполяризацию. Любая фасцикулярная ЖТ или из ветвей пучка Гиса может выглядеть как СВТ, потому что они инициируются в проводящей системе.

Пенделл написал отличное сообщение пост на эту тему «Сердцебиение необычной этиологии - все о фасцикулярной и тахикардии из ножек».

В любой из первых двух ситуаций проводимость через АВ-узел очень быстрая.
Пароксизмальная СВТ может быть АВУРТ (re-entry полностью внутри АВ-узла) или может быть из-за WPW. При WPW по кругу может быть движение вниз по АВ-узлу, затем вверх по дополнительному пути (ортодромная) или в противоположном направлении (антидромная); регулярный re-entry ритм с использованием дополнительного пути называют АВ-реципрокной тахикардией или АВРТ.

Если АВРТ является ортодромной, ЭКГ выглядит как АВУРТ. Если антидромная - начальная часть QRS широкая (аналог дельта-волны), не узкая и может имитировать ЖT.

Таким образом, в этом сегодняшнем случае, даже если присутствует WPW, проводимость не использует дополнительный путь; если бы это было, было бы широкое начальное отклонение, такое же как при ЖТ.

Вот ЭКГ после электрической кардиоверсии:

Синусовый ритм, возможно единственная НЖЭ, неспецифические нарушения ST-T.
Дельта-волны нет и нормальный интервал PR, хотя отсутствие дельта-волны не исключает WPW.

Стандартное эхо показало ФВ 37%, никаких отклонений в движении стенки, но из-за снижения ФВ была сделана ангиограмма и найдено 70%-ное поражение ПМЖВ, однако не объясняющее аритмии.

Обсуждение

Скрытое проведение (в данном случае отсутствует).
Когда имеется дополнительный проводящий путь, который приводит к нарушениям ритма, но не видимый на ЭКГ во время синусового ритма, его часто называют «скрытым WPW».

Аденозин был подходящей начальной терапией, но не cработал.
Электрическая кардиоверсия была превосходным 2-м этапом и она сработала.
Но диагноз фибрилляции предсердий на фоне WPW был неверен и это могло иметь последствия для последующего стационарного лечения.
Пациенту необходимо ЭФИ, но это еще не было сделано.

Исход

Результаты ЭФИ появились уже после записи массы комментариев ниже. ЭФИ подтвердило трепетание предсердий с проведением 1:1. Была проведена аблация.

Комментарий Кена Грауера, MD

Одной из наиболее распространенных и важных острых аритмий, с которыми сталкивается специалист по неотложной медицинской помощи, является оценка состояния пациента с регулярным ускоренным ритмом с широкими комплексами (тахикардия с широкими комплексами). Такая ситуация в центре внимания сегодняшнего случая. Я добавлю несколько моментов к краткому объяснению доктора Смита:

• Нам не сообщили ни точного возраста пациента, ни его предыдущий медицинский анамнез. Все, что мы знаем, это то, что у пациента были неспецифические симптомы и ЭКГ, которую я воспроизвел на рисунке 1.
• Ритм не ответил на 6 мг, затем 12 мг аденозина. Сообщалось, что АД пациента составляет 94/75 мм рт. Частота пульса 127 в мин что было определено при поступлении, НО явно не отражала частоту его сердечных сокращений (возможно, не каждое сердечное сокращение приводило к появлению пальпируемой пульсовой волны...?).

Рисунок 1: Первичная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

МЫСЛИ ПО ЭКГ №1: Я ранее представлял свой подход к регулярной тахикардии с широкими комплексами на ЭКГ (т.е. мой комментарий от 18 апреля 2020: Пациент лет 60 с тахикардией с широкими комплексами: что это за ритм?), а также к регулярному ритму СВТ (т. е. Комментарий к сообщению от 16 октября 2019 года: Что это за ритм? А что произойдет после восстановления синусового ритма?). Ключ к своевременной диагностике и лечению этих регулярных тахикардий заключается в систематическом применении принципов, выделенных в этих двух предыдущих сообщениях:

• 1-й приоритет - это всегда четко понимать, стабилен ли пациент гемодинамически. Это необходимо по одной лишь причине - если пациент нестабилен, тогда больше не имеет значения, какой ритм, потому что немедленная электрическая кардиоверсия - это лечение выбора для тахикардии с симптомами как прямого влияния высокой частоты ритма. Несмотря на чрезвычайно высокую частоту ритма на ЭКГ №1 - предположительно был, по крайней мере, некий «период времени», чтобы рассмотреть ритм, потому что пациент все еще «держал» систолическое АД 94 мм рт.ст. (что является низким, но не критическим АД), и описание наличия «неспецифических симптомов» звучало так, будто он все еще переносил такой ритм. Тем не менее, это явная ситуация, при которой «Я должен там присутствовать» - как ЛУЧШИЙ способ для постоянной оценки того, нужна ли немедленная кардиоверсия или нет.
• Согласно доктору Смиту - аденозин был хорошей начальной терапией, но она не работала. Учитывая чрезвычайно высокую частоту и субоптимальное АД, электрическая кардиоверсия стала следующей подходящей терапией, и она сработала!

Вернемся к ритму на ЭКГ № 1: в соответствии с Моими комментариями в публикациях от 16.10.2009 и 18.04.2020 - мне проще всего оценить любой сердечный ритм по 5 КЛЮЧЕВЫМ параметрам, вспомнив основное положение: «Посмотри все P, Q и оцени регулярность, частоту и связь P и QRS». Мне нравится менять последовательность оценки этих параметров, в зависимости от того, какой из параметров легче всего выявить:

• На ЭКГ № 1 - ритм регулярный - чрезвычайно быстрый - комплекс QRS чрезвычайно широкий (т. е. ~ 0,15 с), а синусовые зубцы P отсутствуют. Это определяет ритм как регулярную тахикардию с широкими комплексами.

Присмотримся ближе к 5 КЛЮЧЕВЫМ параметрам:

• На этой записи сложно определить ширину QRS. Я решил, что границы комплекса QRS на ЭКГ №1 лучше всего определять в одновременных отведениях V1, V2 и V3. Вертикальная красная линия в этих отведениях показывает, какую точку я взял за начало комплекса QRS. Вертикальная СИНЯЯ линия показывает мою точку зрения на окончание QRS. Продолжение этих вертикальных линий вплоть до одновременно записанной длинной полосы ритма II отведения показывает эти пределы для начала и окончания комплекса QRS в отведении II. Это позволило мне определить начало и окончание QRS в одновременных отведениях I, II и III (вертикальные красные и синие линии, проведенные в этих отведениях). Я измерил продолжительность QRS примерно в 0,15 с.
• Синусовые Р на ЭКГ №1 явно отсутствуют. Несколько отклонений, которые могут быть истолкованы как отражающие некую форму предсердной активности видны в ряде отведений (стрелки КРАСНОГО, ФИОЛЕТОВОГО и ЧЕРНОГО цвета). Цель этих КРАСНЫХ и СИНИХ вертикальных линий в отведениях I, II и III состоит в том, чтобы показать, что каждое из этих отклонений, указанных стрелками, находится внутри комплекса QRS. Поэтому я решил, что эти отклонения были частью QRS. Я не думаю, что на ЭКГ № 1 имеются признаки предсердной активности.
• Один КЛЮЧ к оценке ритма ЭКГ № 1 - это точное определение частоты сердечных сокращений. Когда ритм быстрый и регулярный - метод подсчета комплексов (или «трех» или «четырех») позволяет быстро и точно оценить частоту. Найдите часть комплекса QRS, которая начинается с жирной линии. На ЭКГ № 1 - я выбрал небольшое отклонение в отведении aVF (см. первую короткую красную линию в этом отведении, которая нарисована чуть выше комплекса). Использование метода четырех комплексов - это оценка времени, которое требуется для регистрации 4 комплексов (КРАСНЫЕ числа в отведении aVF), которое составляет чуть более 4 1/2 больших клеток (СИНИЕ числа на этом рисунке). Поэтому возьмем ОДНУ ЧЕТВЕРТЬ. Частота немного выше, чем 300/5, а 1/4 частоты составляет ~ 67 в мин.
• Фактическая частота ритма на ЭКГ №1 составляет ~ 67 X 4 ~ 268 в мин. Знание фактической частоты ритма с широкими комплексами на ЭКГ №1 имеет отношение к этому случаю - как мы поймем далее.

Собрав все вместе:

• Следовательно, ритм на ЭКГ №1 является регулярным ритмом с широкими комплексами с частотой 268 в мин, без явных признаков предсердной активности. Статистически - по крайней мере, в 80-90% случаев это описание ритма окажется ЖT (желудочковой тахикардией). Но уже было сказано - морфология QRS на ЭКГ №1 (согласно доктору Смиту) полностью согласуется с БЛНПГ (монофазные R в боковых отведениях I и V6; преобладающая негативность в каждом из передних отведений).
• Хотя гемодинамика далеко не безошибочна (т. е. я видел случаи ЖT с систолическим АД, приближающимся к 200 мм рт. ст.) - тот факт, что этот пациент оставался на удивление стабильным, несмотря на частоту сердечных сокращений ~ 268 в минуту, поддерживает предположение, сделанное по морфологии QRS, как регулярную тахикардию с широкими комплексами WCT, вероятно суправентрикулярную.
• Итак, ЕСЛИ ритм ЭКГ № 1 является наджелудочковым - Какие варианты СВТ ритмов достигают такой высокой частоты сердечных сокращений? Das & Zipes (Электрокардиография аритмий; Elsevier, Philadelphia, PA, 2012) говорят, что СВТ re-entry ритмы (т. е. АВУРТ и АВРТ) редко превышают ~ 250 в минуту у взрослых - НО - иногда они СВТ могут достигать частоты и заметно более высокой, как 280 в мин. Другой возможностью может быть трепетание предсердий с АВ-проведением 1:1 (как у пациента с WPW).

Заключение: Реально - невозможно быть уверенным в этиологии регулярного ритма с широкими комплексами на ЭКГ №1 по этой единственной ЭКГ (особенно учитывая отсутствие анамнестической информации об этом пациенте). Я очень сильно подозреваю, что ритм на ЭКГ №1 был трепетанием предсердий 1:1, потому что: i) Частота желудочков 268 в минуту находится в пределах обычного ожидаемого диапазона предсердной частоты для нелеченного трепетания (которая составляет ~ 250 до -350 в мин) - тогда как 268 в мин чаще, чем частота, обычно наблюдаемая при АВУРТ или АВРТ; и, ii) Нам сообщили, что не было ответа на 2 дозы аденозина, хотя АВУРТ и АВРТ обычно отвечают на этот препарат. С другой стороны, ТП не купируется аденозином. Как я уже высказался - мы не можем быть уверены, какая из вышеуказанных возможностей является истинной этиологией ритма ЭКГ №1 (АВУРТ или ортодромная АВРТ с аберрацией по типу БЛНПГ; антидромная АВРТ; антидромная ТП с АВ проводимостью 1:1, предположительно с WPW - или даже ЖT с морфология, имитирующей БЛНПГ).

1. Что можно сказать (согласно доктору Смиту) - имеется абсолютная регулярность (и последовательная морфология QRS) ритма на ЭКГ №1, что исключает очень быструю фибрилляцию предсердий при WPW.
2. Что  можно сказать еще - это то, что первоначальное применение аденозина в качестве диагностического/терапевтического исследования было уместным, особенно учитывая наше подозрение, что ритм, вероятно, будет суправентрикулярным. Даже если ритм оказался бы ЖT - очень короткий период полураспада аденозина (который составляет менее 10 секунд) делает маловероятным, что препарат как-то навредит.
3. PS: Нам говорят, что быстрый ритм в этом случае «не был конвертирован после 6, а затем и 12 мг аденозина». Хотя под этой формулировкой подразумевается, что введение аденозина не оказывало никакого влияния на ВСЁ - прямо это не сказано. Я усвоил «трудный путь» - нужно вернуться именно к тому, что произошло (в данном случае, к длинным записям ритма во время и сразу после приема аденозина), чтобы увидеть, наблюдается ли какой-либо эффект, напр. замедление. - или, возможно, «тестовое» мгновенное преобразование в синусовый ритм с быстрым возобновлением ритма с широкими комплексами. Даже когда аденозин не преобразует СВТ-ритм - он часто дает массу диагностической информации, выявляя скрытую предсердную активность в течение короткого периода временного замедления после приема препарата.

ДОБАВЛЕНО (9 июня 2020 г., 17:00): После написания моего комментария выше - я еще немного обдумал этот случай. Во время моего написания «Комментария» - мне еще не были доступны пленки после восстановления ритма.

• Согласно доктору Смиту - ЭКГ после восстановления отмечен синусовый ритм с узким комплексом QRS; ранняя переходная зона (R = S в крошечном комплексе QRS в отведении V1); и неспецифические нарушения ST-T, которые не выглядели острыми. Естественно, не было дельта-волн. Хотя это абсолютно не исключает возможность WPW - это делает антероградное трепетание предсердий с АВ-проведением 1:1 у пациента с WPW гораздо менее вероятным.

Я отправил пленки и мои вопросы доктору Джерри Джонсу, всемирно известному и много публикующемуся клиницисту-педагогу, который часто комментирует ЭКГ-блог доктора Смита. Я думаю, что впечатление доктора Джоунса о том, что за ритм представлен на ЭКГ № 1 (Reentry ритм ЖТ из ветвей ножек пучка Гиса), имеет наибольшее значение для подробностей этого случая.

Фасцикулярная ЖT является необычной формой ЖT. Отличный обзор этой темы в статье.

Доктор Смит указывает, что электрофизиологическое исследование ожидается. Я с нетерпением жду результатов!

Доктор Джонс написал мне следующее:

Какой в действительности интересный ритм тахикардии с широкими комплексами! Вот мои мысли...

• Во-первых, частота - хотя и не слишком высокая при НЕКОТОРЫХ желудочковых тахикардиях - она ​​просто слишком высока для большинства случаев возникновения в желудочках (но не ВСЕХ - просто более). Я обычно ожидаю увидеть ЖT с частотой между 160 и 180 в минуту - и, по моему опыту, этот диапазон для большинства из них. Ритм математически правильный, поэтому фибрилляцию предсердий нужно вынести за рамки обсуждения. Лично я думаю, что 268 в минуту слишком быстро для всего, что связано с АВ-узлом, кроме детей и, возможно, молодых, очень здоровых людей. Опять же, мы не знаем возраст или общее состояние пациента.
• Я думаю, что АД 94/75 мм рт.ст. с пульсом, при котором мы ощущаем только каждый второй удар, очень тревожно. Систолическое АД, равное 94, может подойти женщине, которая весит около 40 кило - но я полагаю, что это не так. И если «нормальное» АД пациента было ближе к 160 - это очень значительное снижение. Опять же, как вы говорите: «Я должен присутствовать!» Я, вероятно, был бы склонен сразу приступить к кардиоверсии, если только пациент не выглядел исключительно хорошо (но, опять же, меня там не было). Я лечил пациентов, у которых был и аденозин, и седация/кардиоверсия - и и у все мы предпочли седацию/кардиоверсию!
• Что касается вопроса о плавном прямом наклоне зубца S в отведении V1 - я помню несколько лет назад, когда я впервые наткнулся на знаменитую статью Marriott о том, как отличить эктопию от аберрантности, и узнал о прямом, плавном наклоне в V1, я был очень впечатлен этой информацией, и сразу же ошибочно поставил диагноз ЖТ нескольким пациентам, используя эту находку. Я обнаружил, что ЖT может давать такой же плавный наклон - как я чувствую, в этом конкретном случае. Сейчас я считаю, что этот вывод поддерживает общее предположение, но я бы очень, очень осторожно основывал диагноз только на этом одном. Это как «кроличьи уши» при БПНПГ. Большинство людей знают, что если левое ухо выше, то это означает эктопический ритм. Чего они не знают, потому, что дискуссия тут же заканчивается, что более высокое правое ухо кролика можно увидеть как при аберрации, так И эктопии.
• Наконец, - если бы тахикардия с широкими комплексами в данном случае происходила из-за антидромной проводимости у пациента с дополнительным путем - тогда я ожидал бы увидеть признаки предвозбуждения желудочков на ЭКГ после конверсии. Но этого, увы, нет...

В заключение - я думаю, что ритм в сегодняшнем случае, скорее всего, реентри тахикардия из пучка Гиса (фасцикулярная ЖТ). Вот почему он не отреагировал на аденозин, но немедленно отреагировал на электрическую кардиоверсию. Рецидивирующая фасцикулярная ЖТ в может иметь морфологию LBBB или RBBB.

• По моему опыту, БЛНПГ встречается гораздо чаще и выглядит в V1 часто (хотя и не всегда) в точности как БЛНПГ. Когда ЖТ начинается в правом желудочке, то начинается внутри проводящей системы, опускаясь вниз по правой ножке пучка (как при БЛНПГ) затем пересекает перегородку (как при БЛНПГ) - и затем возвращается обратно вверх по левой ножке пучка. Следовательно, для фасцикулярной ЖТ с морфологией БЛНПГ вполне возможно иметь плавный прямой нисходящий наклон зубца S в отведении V1.
• Фасцикулярные ЖТ также известны своей быстротой - иногда выше 200 и приближающихся к 300 в минуту! Отсюда и их летальность.

Опять же, я думаю, что это, скорее всего, фасцикулярная ЖТ с морфологией БЛНПГ. Поздравляю команду «неотложки» с спасением жизни этого человека!
- Джерри В. Джонс, доктор медицины, FACEP, FAAEM -