Что это за ритм? А что произойдет после восстановления синусового ритма?

Что это за ритм? А что произойдет после восстановления синусового ритма?

Автор Пенделл Мейерс, редакция Стива Смита: What could this rhythm be? And what is going on after it breaks?

Мужчина 30 лет, без медицинского анамнеза почувствовал резкое сердцебиение.

При поступлении его жизненные показатели и обследования были в пределах нормы, за исключением частоты сердечных сокращений.

Вот его первая ЭКГ:

Что вы думаете? С чем будем дифференцировать?
На ЭКГ имеется:
- регулярная тахикардия с узкими комплексами, что приводит к следующему списку дифференциальной диагностики

• Синусовая тахикардия
• СВТ (включая АВУРТ чаще всего, АВРТ [которая является СВТ при WPW с дополнительным путем)
• Предсердная тахикардия и т. д.)
• Или, наконец, трепетание предсердий.

Если бы это было трепетание предсердий и поскольку оно было бы регулярным с частотой 210, то трепетание должно было бы быть с проведением на желудочки 1:1.
Отчетливых предсердных зубцов нет, хотя небольшое отрицательное отклонение в V1 перед комплексами QRS может быть предсердным по происхождению, также может показаться, что в отведении II вся изолиния линия имеет пилообразную структуру, но это на мой взгляд до конца не ясно. Трепетание предсердий 1:1 выглядит маловероятным, поскольку предполагается проведение 1:1, то тогда частота трепетания предсердий должна быть очень низкой - т.е. около  210 в мин (обычно - 300). Частота сокращений желудочков 210 ударов в минуту делает и синусовую тахикардию у 30-летнего молодого человека маловероятной  (максимальная частота синусового узла теоретически составляет 190 в мин в соответствии с эмпирическим правилом 220 - возраст (в годах)).

Кроме того: если частота трепетания предсердий составляла бы 300 в минуту, то АВ-узел не сможет такое провести, а частота желудочков могла быть 300, если бы имелся дополнительный путь или обходной перинодальный тракт, который непосредственно проникает в пучок Гиса. В первом случае должен был бы быть широкий QRS (из-за дельта волны предвозбуждения), но во втором случае QRS должен быть узким.

Был проведен вагальный маневр REVERT и ритм изменился.

Была записана повторная ЭКГ:

Что вы думаете?

В настоящее время наблюдается регулярный ритм с более широкими комплексами QRS, чем при показанной ранее тахикардии, почти имитирующей БЛНПГ. Имеется очень короткий интервал PR, так что широкий QRS буквально взлетает практически с окончания зубца P. Подъем комплекса QRS - не самая очевидная дельта-волна, но в целом это согласуется с проведением по вспомогательному пути или WPW.
Теперь, когда мы уверенно подозреваем, что у пациента есть дополнительный путь, наиболее вероятным ритмом, ответственным за пароксизмальную тахикардию с узкими комплексами на первой ЭКГ, является ортодромная АВРТ, при которой потенциал действия проводится вниз по АВ-узлу (вызывая появление узкого комплекса QRS), а затем деполяризация возвращается назад в предсердия по по дополнительному пути и так по кругу.

Пациент был направлен к электрофизиологу для исследования и возможной абляции.

Баллы обучения:

Вы должны легко суметь представить разницу между тахикардиями, основываясь на категориях узкого и широкого комплекса QRS и регулярной vs нерегулярный ритм:

• узкий и регулярный
• узкий и нерегулярный
• широкий и регулярный
• широкий и нерегулярный

После конверсии регулярной тахикардии с узкими комплексами всегда необходимо записать ЭКГ, чтобы определить наличие основных причин тахикардии, чаще всего синдрома WPW.

WPW может деформировать комплекс QRS и имитировать блокады ветвей пучка Гиса или другие нарушения проводимости, не показывая классическую дельта-волну с последующим нормальным, узким комплексом QRS. В таком случае риск состоит в том, что WPW может быть пропущен из-за неясной морфологии QRS.
Некоторые дополнительные пути являются «скрытыми», что означает, что они не работают во время нормального синусового ритма и, таким образом, не оставляют следов на ЭКГ покоя на фоне синусового ритма.

Комментарий Кена Грауера, MD

Отличный случай для обсуждения. Я хотел бы добавить следующие комментарии в отношении отдельных концепций диагностики и лечения аритмии:
Используйте систематический подход при котором имеются 6 КЛЮЧЕВЫХ параметров, которые необходимо оценить когда Вы сталкиваетесь с аритмией. Эти 6 параметров:

№1) Является ли пациент гемодинамически стабильным? Очевидно, это первое, что необходимо оценить, поскольку, если пациент гемодинамически не стабилен из-за аритмии, то показана немедленная кардиоверсия независимо от того, имеется ли СВТ или ЖТ.

Следующие 5 параметров представляют собой то, что необходимо оценить в отношении самой аритмии. Мне проще всего запомнить эти параметры, повторяя: «Ищи и оценивай P, Q и РЧС»:

• Есть ли зубцы P? И, если нет четко идентифицируемых зубцов P - имеются ли признаки предсердной активности, такие как волны «фибрилляции» или «трепетания»?
• Комплекс QRS широкий или узкий?
• Какая частота?
• Регулярен ли ритм?
• Если имеются зубцы P, то «связаны» ли они с соседними комплексами QRS?

Рисунок 1: 2 ЭКГ, записанные в в этом случае (см. текст).

Оценка перечисленных 6 параметров в этом случае:
Для ясности - я свел 2 записи из этого случая вместе на рисунке 1. Хотя эти записи видны немного под углом - измерения так же возможны.

• Относительно 6 параметров. У пациента в этом случае имелись жалобы на «сердцебиение», но этот мужчина 30 лет был гемодинамически стабилен с нормальными жизненными показателями кроме частого сердечного ритма.
• Нормальные синусовые зубцы Р (т. е. положительные зубцы Р во II отведении) не видны. Может быть ретрограднаое проведение в виде 1:1 (красные стрелки на ЭКГ №1), но если эти заметные отклонения отражают ретроградную активацию предсердий, то интервал RP' будет относительно длинным (в пределах сегмента ST). Интервалы RP' лежащие в пределах сегмента ST, слишком велики, чтобы указывать на АВУРТ, но могут согласовываться с антеградным АВРТ (поскольку для ретроградной проводимости требуется больше времени по вспомогательному пути, который лежит дальше и находится за пределами АВ-узла).
• Комплекс QRS - узкий (т. у. явно не более половины клетки по продолжительности в любом из 12 отведений на ЭКГ №1).
• РЧС: ритм желудочков чрезвычайно регулярный, его частота составляет ~ 210 в мин, и хотя синусовые зубцы P отсутствуют, зубцы P могут быть «связаны» с соседними комплексами QRS за счет ретроградной ВА-проводимости 1:1.

ВЫВОД: Пациент гемодинамически стабилен. Ритм на ЭКГ №1 - обычная СВТ (суправентрикулярная тахикардия) с частотой около 210 в мин без явных признаков синусовых зубцов P. Как уже было сказано, может быть ретроградное проведение на предсердия 1:1, но по ЭКГ №1 в этом трудно быть уверенным. Согласно доктору Мейерсу, основной дифференциальный диагноз обычных СВТ без явных признаков синусовых зубцов Р включает в себя: 1) синусовую тахикардию; 2) re-entry СВТ (либо АВУРТ, если петля re-entry находится внутри АВ-системы, либо АВРТ, если задействован дополнительный путь); 3) предсердную тахикардию; или 4) трепетание предсердий.

ПРИМЕЧАНИЕ. Стоит потратить немного времени на то, как мы определили частоту сердечных сокращений, поскольку точная оценка частоты может иногда быть чрезвычайно полезной при определении того, какие из вышеуказанных диагностических соображений являются наиболее вероятной причиной регулярной СВТ.

• Когда ритм быстрый и регулярный, метод «Любой комплекс» позволяет быстро и точно оценить частоту. Найдите комплекс QRS, который начинается на жирной линии (начале квадрата сетки). Мы выбрали 2-й комплекс в отведении I (см. 1-ю вертикальную КРАСНУЮ линию в отведении I под этим комплексом на ЭКГ №1).
• Время (т. е. интервал R-R), необходимое для записи 2 комплексов (синие цифры в отведении II), составляет чуть менее 3 больших квадратов (КРАСНЫЕ числа в отведении I). Поэтому - ПОЛОВИНА ЧАСТОТЫ немного выше, чем 300/3 ~ 105 в мин.
• Фактическая частота ритма на ЭКГ №1 составляет ~ 105 X 2 = 210 в мин.
• Можно и по-другому [АЛЦ]: 1500 делить на длительность RR в миллиметрах (для скорости записи 25 мм/с), получается то же самое. ЧСС = 1500/14 х 2 ≈ 107 х 2= 214 в мин. Чем больше вы возьмете интервалов RR - тем выше точность, не забывая умножать итоговую цифру на количество интервалов RR

Как частота сердечного ритма помогает в диагностике СВТ:

• Хотя формула для оценки максимальной частоты синусовой тахикардии при стресс-тестировании (т. е. во время физической нагрузки) составляет ~ 220 минус возраст, однако по моему опыту, это очень маловероятно (хотя и не является невозможным) для синусовой тахикардии у «лежащего» взрослого пациента (т. е. у обследуемого пациента, который никуда не бежал), чтобы частота превышала 170 в мин. Это утверждение не относится к детям, так как синусовая тахикардия более 200 в мин не является чем-то необычным в педиатрической возрастной группе. Частота 210 в мин для пациента в этом случае по существу исключает синусовую тахикардию.
• Наиболее распространенный желудочковый ответ на нелеченное трепетание предсердий (ТП) составляет ~ 150 в мин (обычный диапазон ~ 140-160 в мин). Это связано с тем, что частота предсердных волн при нелеченном трепетании чаще всего составляет ~ 300 в минуту (обычный диапазон 250-350 в минуту), а при нелеченном трепетании чаще всего наблюдается АВ-проведение 2:1 - 300/2 ~ 150 в минуту. Поэтому (согласно д-ру Мейерсу) - СВТ в этом случае с частотой ~ 210 в мин очень маловероятно является трепетанием предсердий у этого ранее здорового человека 30 лет, так как это повлекло бы за собой частоту трепетания 210 х 2 = 420 в мин, что намного быстрее частоты трепетания предсердий. ПРИМЕЧАНИЕ. Этот диапазон частот предназначен для оценки нелеченного трепетания. Пациенты, которые уже принимают антиаритмические препараты, могут демонстрировать заметно меньшую частоту предсердных волн трепетания (и, следовательно, желудочков).
• Наконец, указанная в приведенном выше дифференциальном диагнозе предсердная тахикардия (ПТ) гораздо реже является причиной строго регулярной СВТ, что мы видим на ЭКГ №1, по сравнению с АВУРТ или АВРТ, особенно у ранее здорового молодого взрослого.
• ПОЭТОМУ - В процессе обсуждения стало ясно, что наиболее вероятной причиной регулярной СВТ с частотой 210 в мин на ЭКГ №1 является re-entry тахикардия. И, если КРАСНЫЕ стрелки, которые мы нарисовали на ЭКГ № 1, на самом деле указывают на ретроградную предсердную активность с большим интервалом RP', то вполне вероятно, что у этого пациента WPW.
• ЖЕМЧУЖИНА: Из вышеизложенного становится понятно, что если регулярная СВТ приводит к частоте, близкой к 150 в минуту (т.е. 140-160 в минуту), - то может присутствовать любая из 4-х перечисленных ранее диагностических единиц (синусовая тахи / АВУРТ-АВРТ / ПТ / ТП). Именно когда частота регулярной СВТ без явных признаков синусовых P значительно выше, чем 150 - re-entry СВТ (АВУРТ / АВРТ) становится, безусловно, наиболее вероятным диагнозом!

ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ: согласно доктору Мейерсу - ЭКГ № 2 была записана после вагусной пробы . Я нарисовал синие стрелки, чтобы выделить те отведения, в которых видны дельта-волны, что подтверждает диагноз WPW.
Должен ли этот пациент быть направлен на аблацию?

Пациент в этом случае - ранее здоровый мужчиной 30 лет, у которого было «сердцебиение». У него НЕТ упоминаний о предыдущих эпизодах СВТ. Нет никаких упоминаний о лекарственной терапии - только то, что маневр REVERT был выполнен и был успешным. Является ли направление к электрофизиологу для абляции оптимальным выбором лечения для этого пациента? На мой взгляд - ответ не должен быть просто «да», а скорее «это зависит» ...

• Очевидно, что подход к лечению многочисленных сердечных аритмий в последние годы заметно изменился, с постоянно растущим опытом в захватывающей области электрофизиологии сердца. Но даже в лучших центрах с самым опытным из кардиологов, абляция - это процедура, и есть потенциал для неблагоприятного течения.
• Если бы я был ранее здоровым 30-летним мужчиной с единственным эпизодом гемодинамически переносимой СВТ, которая легко купировалась простым вагальным маневром (даже без необходимости антиаритмического лечения) - я бы не выбрал инвазивную процедуру с потенциальными побочными эффектами как мое 1-е вмешательство (несмотря на ОЧЕНЬ высокую вероятность «излечения» этой аритмии с очень низкой вероятностью неблагоприятного воздействия). «Низкий риск» - это не совсем то же самое, что «НЕТ риска» - и если бы я был пациентом, я бы предпочел начать с гораздо менее инвазивной процедуры.
• Тем не менее, а этот вопрос нет ответа «да» или «нет». Я просто предполагаю, что вместо того, чтобы автоматически направлять этого пациента к электрофизиологу для аблации его вспомогательного пути, подходящей альтернативой может быть тщательное наблюдение при обучении пациента вагусному маневру, который он может выполнять даже дома (т. е. Valsalva), возможно, с антиаритмическим «коктейлем» (т. е. однократной дозой бета-блокатора, дилтиазема или верапамила), который можно попробовать, если эта гемодинамически стабильная СВТ будет рецидивировать. Рецидив такой СВТ может быть нечастым (если вообще случится), и его снова можно легко контролировать - возможно, даже без необходимости ежедневной антиаритмической терапии.
• ПРИМЕЧАНИЕ: последующее наблюдение такого пациента, конечно, показано! - но такое последующее наблюдение не обязательно должно быть у кардиолога-электрофизиолога (но обязательно у кардиолога). Конечно - если произойдут повторные эпизоды, несмотря на соответствующее антиаритмическое лечение - это уже будет другой историей (в этом случае направление на электрофизиологию становится оптимальным подходом к ведению). На пути к оптимальному принятию решений в этом случае - информированное согласие пациента и предпочтения пациента имеют решающее значение.