Как вы думаете, что в этом случае покажет эхокардиограмма?

Как вы думаете, что в этом случае покажет эхокардиограмма?

60-летний мужчина вызвал «скорую» после 5 часов довольно типичной боли в груди. Оригинал: What do you think the echocardiogram shows in this case?

Вот его ЭКГ «по скорой»:

Очевидно, массивная диффузная субэндокардиальная ишемия с глубокой депрессией и элевацией ST в aVR.

Конечно, такая картина чаще всего видна при других этолиогиях, нежели ОКС. ЭКГ только говорит вам, что есть ишемия, а растолковывает ее причину.

Тем не менее, клиническая ситуация сделала другие этиологии маловероятными.

Врач скорой дал 324 мг аспирина и 3 таб. нитроглицерина под язык, которые, по словам пациента, уменьшили боль в грудной клетке с 8/10 до 4/10.

Вот ЭКГ сразу по прибытии:

Меньше элевации и депрессии ST.

Клиническое впечатление лечащего врача: «Изменения, указывающие на инфаркт миокарда, вероятно, поражения проксимального сегмента ПМЖВ или левой главной».

Была назначена экстренная катетеризация.

Дана двойная антитромбоцитарная терапия и гепарин. Нитраты капельно. Боль стихает.

Как вы думаете, что показала эхокардиограмма?

Первый тропонин оказался 1,5 нг/мл.

ПОКУС Эхо:

POCUS Эхо без нарушения движения стенок и нормальной фракции выброса.
Это был обчный ультразвук, а не пузырьковое контрастное эхо. Чувствительность POCUS даже при отчетливых нарушениях движения стенок далеко не идеальна.

Но при диффузной ишемической субэндокардиальной ишемии часто нет нарушений движения стенки. Это - довольно странное наблюдение, которое сделали я и другие мои знакомые, и я не могу найти никакой официальной литературы по этой теме. Я публиковал предыдущие подобные случаи, но при поиске в своем блоге я не смог их найти.

Это была бы хорошая тема для изучения.

Ангиограмма:
Тяжелое диффузное поражение левой главной, до 80% в устье. Стентировано.

ЭКГ после катетеризации:

Нормальная или почти нормальная.

Пик тропонина I составил 15 нг/мл.

Контрастное эхо после катетеризации также не выявило региональных нарушений движения стенок. Не следовало ожидать, что движение стенок после стентирования восстановится так быстро, так что это хорошее доказательство того, что  POCUS-эхо действительно было точным.

Почему бы не было регионарных нарушений движения стенок?

Это потому, что эпикард остается функциональным; только эндокард ишемизирован, и он ишемизирован везде. Так что оба показателя верны: нет снижения ФВ и нет регионарных нарушений движения стенок.

Это ИМО? Строго говоря НЕТ, но обычно требуется экстренная катетеризация.

Существует небольшая, но важная разница между ИМО и субэндокардиальной ишемией: ИМО (не ИМпST) обусловлен кровотоком TIMI 0/1 и приводит к любой комбинации тонкой элевации ST, острейших T, реципрокной депрессии ST, уменьшенной амплитуды QRS, деформации конечной части QRS и ряда других находок. Он отличается от субэндокардиальной ишемии (СИ) тем, что СИ приводит к диффузной депрессии ST с реципрокным подъемом ST в aVR. Артерия открыта, но кровотока недостаточно для перфузии всей толщины миокарда (субэндокардиальных и субэпикардиальных отделов).

На эхо, ИМО приводит к нарушениям движения стенок, но СИ, обычно нет.

Комментарий Кена Грауера, MD

Совершенно необходимо периодически пересматривать дифференциальный диагноздиффузной субэндокардиальной ишемии. Для оказывающих неотложную помощь специалистов распознавание такой картины ЭКГ должно быть автоматическим, до РЕФЛЕКСА - как только вы увидите диффузную депрессию сегмента ST  (обычно присутствует как минимум в 7-8 отведениях) + элевацию ST в отведении aVR - следует подумать о:

• Тяжелой коронарной патологии (из-за поражения левой главной, проксимального сегмента ПМЖВ и/или тяжелого поражения 2 или 3 сосудов), которая в правильном клиническом контексте может указывать на ОКС (острый коронарный синдром).
• Субэндокардиальной ишемии вследствие другой причины (т. е. устойчивая тахиаритмия; шок / глубокая гипотензия; желудочно-кишечные кровотечения; анемия и т. д.).

Начальная ЭКГ в этом случае иллюстрирует крайний пример этого явления, в котором все отведения, за исключением aVR и V1, демонстрируют глубокую депрессию сегмента ST (рис. 1).

• В нескольких отведениях депрессия ST достигает 5 мм!
• Похожая выраженность элевации ST наблюдается в отведении aVR.
• Как видно на ЭКГ №1, в отведении V1 иногда наблюдается подъем ST несколько меньшей выраженности.

Рисунок 1: Первичная ЭКГ в этом случае, записанная «в полевых условиях» бригадой скорой (см. текст).

В сообщении от 11 марта 2020 года (Означает ли подъем ST в aVR острую коронарную окклюзию?) д-р Смит представил обзор статьи Harhash AA и др., опубликованной в 2019 году, которая подтверждает, что картина ЭКГ, показанная на рисунке 1, не отражает острую окклюзию левой главной, а скорее является диагнозом, который я представил ранее.

• Случай, который я представил в своем комментарии к этому сообщению от 9 марта 2020 года, сообщил о пациенте с такой ЭКГ-картиной и у него при катетереизации было выявлено только минимальное заболевание коронарной артерии.
• Доктор Смит также сослался на статью Knotts et al., в которой обсуждалось, что даже когда диффузная субэндокардиальная ишемия обусловлена ​​ишемической болезнью, только у небольшого числа пациентов причиной тяжёлой коронарной болезни является окклюзия левой главной.

Сегодняшняя публикация доктора Смита расширяет наши знания об этом синдроме. Поскольку  POCUS-эхо может быть полезным в диагностике острой коронарной окклюзии, мы должны помнить, что при диффузной субэндокардиальной ишемии часто нет нарушений движения стенки, потому что (как подчеркнул д-р Смит): i) эпикард остается функциональным, так как ишемизирован только эндокард ; и, ii) субэндокардиальная ишемия является диффузной и, следовательно, не локализуется в какой-либо конкретной области миокарда.

P.S.: В большинстве случаев величина депрессии ST (и величина реципрокного подъема ST в отведении aVR) не будет столь же экстремальной, как на рисунке 1. Тем не менее,  необходимо немедленно распознать такую ЭКГ-картину субэндокардиальной ишемии, чтобы можно было быстро приступить к принятию оптимального решения на основе клинического сценария (см. сообщение от 1 ноября 2018 года: Пожилой мужчина с диффузной депрессией ST, элевацией ST в aVR и внезапно развившимся кардиогенным шоком).