Мужчина за пятьдесят с лихорадкой и одышкой

Мужчина за пятьдесят с лихорадкой и одышкой

Автор Pendell Meyers. Оригинал: A man in his 50s with fever and shortness of breath
Мужчина 50 лет с АГ, сахарным диабетом, ожирением и рестриктивным заболеванием легких, обратился с одышкой, усиливающейся в течение последних 3 дней. Он также жаловался на кашель и ощущения лихорадки. Он отрицал боль в груди. Его жизненно важные функции были в пределах нормы.

Вот его кардиограмма (без исходных данных):

Что вы думаете?
Находки:

• Синусовый ритм около 100 в минуту
• Элевация ST в I и aVL (соответствует критериям ИМпST)
• Намек на депрессию ST в III и aVF
• Депрессия ST в V1 и V2
• Острейшие зубцы T в I и aVL (с реципрокными отрицательными острейшими T в III)

Интерпретация:

Это явное свидетельство острого трансмурального повреждения и активного инфаркта в боковой и задней стенках. У взрослых лиц с симптомами, потенциально совместимыми с ОКС, наиболее распространенной этиологией такой очаговой трансмуральной ишемии является ИМ вследствие окклюзии (ОКС 1 типа). Но есть и другие причины, такие как коронарный спазм, такоцубо/стресс-кардиомиопатия (которая редко приводит к реципрокным изменениям, потому что изменения ЭКГ обычно имеют генерализованный характер), очаговый миокардит (редко, но обычно дает реципрокные изменения) и т. д. Миокард ничего не знает о причинах трансмурального повреждения и изменения ЭКГ одинаковы независимо от этиологии.

Вернемся к пациенту:

С его инфекционными и респираторными симптомами и полным отсутствием боли в груди мы не стали проводить ангиографию, несмотря на то, что ЭКГ соответствовала критериям ИМпST. Вместо этого мы вызвали кардиологов, чтобы они помогли нам в неотложке убедиться, что пациент не нуждается в неотложной катетеризации. Мы провели прикроватное (неконтрастное) ультразвуковое исследование сердца, которое показало глобальное снижение ФВ, но мы не смогли оценить нарушение движения отдельных стенок в задней или боковой области (очень ограниченное неважной визуализацией и отсутствием контрастирования). Если при очень высоком качестве контрастного эхосигнала не было бы отклонения движения стенок, маловероятно, что изменения ЭКГ отражают острый ИМО.

В конечном итоге кардиологи решили не проводить ангиографию из-за сочетания невысокого клинического подозрения на ОКС из-за отсутствия боли в груди и наличия инфекционных симптомов, а также предварительных результатов УЗИ. Тем не менее, я думаю, что независимо от чего-либо, было бы совершенно разумно его катетеризировать, чтобы окончательно исключить ОКС как причину, потому что вред диагностической катетеризации без вмешательства минимален по сравнению с вредом от нелеченного ИМО.

Первый тропонин Т оказался 1,34 нг/мл (довольно высоким), а последующие измерения дали 1,29 и 1,27 нг/мл.

Стандартное эхо подтвердило диффузный гипокинез с выраженной депрессией систолической функции, ФВ 25%. Контраст не использовался, но не было замечено локальных нарушений движения стенок.

ПЦР на Covid дал положительный результат.

Компьютерное рентгеновское исследование также выявило двусторонние помутнения, соответствующие ковидной пневмонии.

От катетеризации сердца было решено отказаться.

Несколько дней спустя была сделана повторная ЭКГ:

Низкое качество. Очаговые изменения в боковых областях гораздо менее выражены, но все же незначительно присутствуют.

Дальнейшая госпитализация пациента протекала без осложнений и он был выписан домой с последующим обследованием для долгосрочной оценки функции сердца.

Баллы обучения:

COVID может вызвать миокардит. Однако в этом случае миокардит окончательно доказан не был. Если бы высококачественное эхо с контрастом не показало фокальных нарушений движения стенки во время ЭКГ-наблюдений, то мы могли бы быть почти уверены, что это был точно миокардит. Если не считать этого, миокардит определяется только при биопсии или МРТ (что в этом случае не проводилось). Все еще возможно, что у этого пациента был истинный окклюзионный инфаркт миокарда (и ИМпST), и у него также развился COVID.
Миокардит может быть очаговым и может быть совершенно неотличим от ИМО на ЭКГ. Хотя жизненно важна клиническая картина, одних клинических признаков недостаточно, чтобы окончательно отличить очаговый миокардит от ИМО.

Не следует принимать решение об отсутствии необходимости экстренной катетеризации у пациента с одышкой, повышенным уровнем тропонина и данными ИМО по ЭКГ (даже ИМпST [+] в этом случае). Возможно, на уровне популяции может быть правильным провести проверку, даже зная, что вероятность ложного результат высока, потому что вред одного пропущенного ИМО, вероятно, намного больше, чем вред многих ложно положительных диагностических катетеризаций без вмешательство.

Комментарий Кена Грауера, MD

Учитывая распространенность инфекции Covid-19 - этот случай доктора Мейерса чрезвычайно актуален. Он дает превосходную иллюстрацию клинического принятия решения, в котором, несмотря на изменения ЭКГ, согласующиеся с острым ИМпST, было принято (разумно) решение не выполнять катетеризацию сердца.

• Предположительно (хотя и окончательно не доказано) - у пациента в этом случае был острый миокардит.
• Чтобы еще раз подчеркнуть ключевой момент обучения, выделенный д-ром Мейерсом, напомню, что острый миокардит может быть очаговым и иногда может быть совершенно неотличим от острого ИМО на ЭКГ. Рассмотрение клинических особенностей может помочь в различении этих двух нозологий, но даже в этом случае, определенный диагноз не всегда может быть поставлен. Когда сомнение сохраняется, чтобы исключить возможность острого ИМО может потребоваться быстрая катетеризация сердца.

Я мало что могу добавить к отличной клинической дискуссии доктора Мейерса. Я ограничиваю свои комментарии несколькими дополнительными «придирками», которые я добавлю в отношении интерпретации ЭКГ двух записей, показанных в этом случае (рис. 1):

• Согласно доктору Мейерсу - ЭКГ № 1 показывает синусовый ритм с частотой чуть менее 100 в минуту. Все интервалы нормальные. Я бы описал ОСЬ во фронтальной плоскости как неопределенную, поскольку все 6 отведений от конечностей близки к изоэлектричной морфологии.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Определение оси во фронтальной плоскости обычно легко выполнимо и с опытом, как правило, может быть выполнено в течение нескольких секунд. Тем не менее, если вы когда-нибудь поймете,  чтобы выяснить ось во фронтальной плоскости, вам нужно больше 2-3 секунд - есть вероятность, что ось неопределенная! Это как раз тот случай. Глядя на отведение I ЭКГ № 1 - можно подумать, что ось направлена ​​вправо. Но, глядя на 3 нижних отведения, можно подумать, что имеется отклонение влево. Причиной этого несоответствия является то, что ось направлена в «ничейные земли» (то есть в верхний правый квадрант). Примечание АЛЦ: я не совсем согласен с Кеном в данном случае. Причина такой картины в отведениях от конечностей много прозаичнее: просто имеется реальное отклонение общей оси (т.е. 3D) ОТ фронтальной плоскости (близкое к перпендикуляру) вероятно куда-то кзади и вправо, что хорошо согласуется с дальнейшим обсуждением.
• ЖЕМЧУЖИНА №2. Полезно помнить о 3-х самых распространенных причинах неопределенной оси. Это: i) ГПЖ; ii) хроническая болезнь легких; и / или iii) крупное тело пациента. Клинически, в данном случае, нам говорят, что этот пациент страдает ожирением и имеет рестриктивное заболевание легких.

Рисунок 1: 2 ЭКГ в этом случае (см. текст).
Продолжая наш описательный анализ ЭКГ № 1:

• Увеличения полостей нет. Хотя ось во фронтальной плоскости не определена - остальная часть ЭКГ не особенно наводит на мысль о ГПЖ. Нет признаков предсердных нарушений или ГЛЖ.
• Изменения Q-R-S-T. По словам доктора Мейерса, в верхних боковых отведениях I и aVL наблюдается повышение ST с острейшими зубцами T - с реципрокной (зеркальной) депрессией ST в отведениях III и aVF. Также имеется депрессия ST в точке J в отведениях V1 и V2 (согласно доктору Мейерсу) - с формой сегмента ST и зубца T в отведении V2, соответствующим острому вовлечению задней стенки.
• Почему, на ваш взгляд, комплекс QRS в отведении V6 ЭКГ №1 настолько мал? Я предполагаю, что это может быть связано с ожирением пациента и/или его хроническим заболеванием легких. Сглаживание зубца Т, которое мы видим в отведениях V5, V6, не является нормальной находкой (обычно зубец Т должен быть положительным и иметь разумную амплитуду в отведениях V5, V6). Первоначально я не был уверен, были ли плоские ST и T в отведениях V5, V6 отражением острой ишемии, больших форм тела пациента, его хронического заболевания легких или какой-либо комбинации этих факторов.
• Клиническое впечатление ЭКГ от № 1 - Согласно доктору Мейерсу, приведенные выше изменения ЭКГ, безусловно, могут быть совместимы с острым задне-боковым ИМО. В качестве альтернативы (учитывая отсутствие боли в груди, нарастание одышки с положительным анализом на Covid-19) - изменения с большей вероятностью отражают острый очаговый  миокардит.

МЫСЛИ ПО ЭКГ №2: Эта 2-я ЭКГ была записана несколько дней спустя. Клинически у пациента отмечено улучшение - и он вскоре должен был быть выписан из больницы. По словам доктора Мейерса - «очаговые изменения в боковой стенке были гораздо менее выражены, но все же незначительно присутствовали». Тем не менее - ЧТО мешает сравнить грудные отведения на этих 2-х записях?

• ЖЕМЧУЖИНА №3. По моему опыту, наиболее эффективный по времени способ сравнения серийных ЭКГ заключается в следующем: i) Сначала выберите 1 из записей и полностью интерпретируйте эту первую ЭКГ (как мы это делали выше для ЭКГ № 1); ЗАТЕМ; ii) Сравните 2-ю ЭКГ с 1-й - просмотрев по каждой паре отведений, следуя от отведения к отведению, чтобы увидеть, есть ли какие-либо изменения между 2 записями в отведении I - в отведении II - в отведении III - и в каждом из остальных 9 отведений. Важна причина, по которой следует проводить сравнение по отведениям - в противном случае вы можете упустить тот факт, что морфология QRS в отведении V2  серьезно отличается на ЭКГ № 1 по сравнению с ЭКГ № 2! Учитывая большой габитус этого пациента, наиболее вероятной причиной этого заметного различия в морфологии QRS в отведении V2 между двумя записями является неправильное размещение электродов этого отведения на  грудной клетки при одной из регистраций. Иногда этот технический сбой может быть очень важно распознать, потому что пытаться сравнить изменения ST-T, которые мы видели в ЭКГ №1, с тем, что мы сейчас видим в ST-T на ЭКГ №2, - все равно что пытаться сравните «яблоки с апельсинами» (учитывая, насколько сильно отличается комплекс QRS в отведении V2 на этих 2-х записях...).
• Клиническое впечатление от ЭКГ № 2 по сравнению с ЭКГ № 1 - обе записи показывают синусовый ритм с частотой ~ 100 в минуту. На ЭКГ № 2 больше артефактов. Я бы еще раз истолковал ось во фронтальной плоскости ЭКГ № 2 как неопределенную. Я полностью согласен с доктором Мейерсом в том, что острейшие изменения в высокой боковой области и реципрокные изменения в нижней значительно менее выражены, чем на ЭКГ №1. И хотя почти наверняка есть некоторая разница в расположении электродов на грудной клетки между двумя записями - общая картина сегмента ST и зубца T в грудных отведениях ЭКГ №2 выглядит доброкачественно.

Мы благодарим доктора Мейерса за то, что он представил некоторые важные клинические соображения по интерпретации ЭКГ во время текущей пандемии Covid-19.