Просматривая стопку ЭКГ по исследованию тропонинов....

Просматривая стопку ЭКГ по исследованию тропонинов....

Оригинал: Looking through a stack of ECGs for a troponin study.....
Я увидел эту ЭКГ, когда просматривал записи по исследованию тропонинов высокой чувствительности:

Что вы думаете?
Обычно, если кто-то видит элевацию ST в aVL с реципрокной депрессией ST в III, он скажет «Острый ИМО».

Но я сразу понял, что это не так.

Я сразу же понял, что это - норма и переклассифицировал его для исследования (слепым методом) как «нормальный вариант элевации ST и «нормальный вариант депрессией ST».

Подробнее об этой ЭКГ:

Все, что я знал, когда увидел эту ЭКГ по исследованию это то, что у пациента было взято как минимум 2 тропонина.

Я не знаю, из-за боли в груди, слабости или чего-то еще.

Я не знаю наверняка, почему мой (наш) мозг сразу узнал, что это норма.

Я полагаю, что это из-за отчасти плоской элевации ST, являющейся частью восходящей провисающей элевации ST, так что зубец T не выглядит острейшим (острейшие зубцы T являются «толстыми» из-за меньшей вогнутости).

Но имеется терминальная деформация QRS, которая в большом исследовании, которое я только что провел, показало хорошую связь с ИМО.

Ось ST в aVF слабо отрицательна и немного положительна во II, поэтому она составляет около -10° и я не очень представляю, что с этим делать.

Я отправил пленку Кену Грауэр и он пояснил, что это не так уж хорошо.

Вот что он написал:
Привет. Я подозреваю «боль в груди» в анамнезе.

• Синусовый ритм. Если предположить, что это взрослый человек, по крайней мере ~ 35 лет, то глубокие зубцы S и форма ST-T в V2 предполагает ГЛЖ.
• Имеется элевация ST  в точке J в I, aVL. В отведении III видно небольшое смещение ST с инверсией Т, но, учитывая ТОЛЬКО отведение III (aVF плоский), я НЕ уверен, что это обязательно указывает на острое событие!
• Я хотел бы больше информации, серийные ЭКГ, старые ЭКГ, тропонины и т. д. - но мне кажется, что это не остро...
• Имеются зубцы U (проверьте электролиты)

Почему мы автоматически понимаем, что это не ишемическая болезнь сердца?
На самом деле, мы не совсем уверены.

Вызывает сожаление тот факт, что некоторые аспекты ЭКГ диагностируются только посредством узнавания, как, например, распознавание лиц.

Вот почему я верю, что ИИ станет той силой для точной диагностики ИМО в будущем: он хорошо распознает лица, а также ЭКГ. Мы еще не пытались обучить очень точную кардиологическую глубокую нейронную сеть распознаванию ИМО, но я надеюсь, что это когда-нибудь произойдет.

После слепой оценки я решил подробнее рассмотреть детали случая:

Пациент 30 лет с острым инсультом.
Все тропонины были необнаружимы.
Эхо:

• Концентрическая гипертрофия левого желудочка.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 60%.

Комментарий Кена Грауера, MD

Согласно доктору Смиту, визуально мы оба сразу заподозрили, что вышеупомянутая ЭКГ не отражает острых изменений.

• Я разделяю трудности, которые озвучены доктором Смитом, при попытке объяснить, ПОЧЕМУ мое сильное предположение заключалось в том, что это не было острой ишемической болезнью.
• Я подумал, что развитые зубцы R уже в отведении V2 в сочетании с глубоким зубцом S и выпуклым ST в V2 наиболее соответствовали ГЛЖ.
• Форма подъема сегмента ST в высоких боковых отведениях I и aVL явно имеет восходящий прогиб, что часто свидетельствует о доброкачественном изменении реполяризации.
• Основной ненормальной находкой была депрессия ST-T в отведении III, но изолированно (т. е. с совершенно нормальными ST и T в отведении II и не более, чем плоским сегментом ST в отведении aVF) - я не думал, что это обязательно было ненормальным (особенно учитывая необычную морфологическую картину QRS в виде rSr' в отведении III, в которой преобладает негативность в отведении III, которое так часто естественным образом сопровождается инверсией зубца Т, просто потому, что вектор зубца Т имеет тенденцию близко следовать за вектором QRS, который преимущественно отрицательный в отведении III...).

Большую часть моего опыта по интерпретации ЭКГ я получил являясь единственным интерпретатором всех амбулаторных обследований, выполненных 35 лечебными подразделениями в клинике первичной медицинской помощи в течение 30-летнего периода. Много раз мне просто не давали никакого анамнеза к ЭКГ, которые я должен был интерпретировать.

• Такой тип ЭКГ составляет примерно 5% всех пленок по которым я бы сказал себе: «Я не думаю, что эта ЭКГ отражает острую коронарную патологию, но так как я не уверен в этом на 100%, я немедленно приостановлю свою работу, чтобы пойти и посмотреть стационарную карту (и/или позвонить лечащим врачам), чтобы узнать больше анамнеза (и посмотреть, если есть ранее записанные ЭКГ)чтобы быть более уверенным, что то, что я вижу на ЭКГ не острая патология.
• Заключение: часто трудно быть 100% уверенным. Быть уверенным на ~ 90% (что и было, когда я смотрел эту запись) - недостаточно «хорошо», если есть вероятность 5-10%, что я могу пропустить что-то острое. ХОРОШИЕ НОВОСТИ (как доктор Смит уже неоднократно говорил) это то, что дополнительные действия (т. е. клиническое наблюдение пациента, последовательные ЭКГ, поиск предварительных ЭКГ для сравнения, стандартное Эхо во время симптомов, тропонины и т. д.), как правило, позволяют врачу неотложной помощи приблизиться к этому уровню уверенности пациента в 99% случаев.