Это зубцы Т Wellens?

Это зубцы Т Wellens?

Оригинал: Are these Wellens' waves?
Эта ЭКГ была прислана д-ру Смиту без какой-либо клинической информации:

Что ответил Смит?
Ответ Смита:

«Это классическая картина легочной эмболии (ЛЭ), но она также может выявляться при любой гипоксии вследствие легочной гипоксической вазоконстрикции и, как следствие, острой легочной гипертонии и острой перегрузки правого сердца. Это НЕ Wellens. Есть ли у пациента гипоксия? Одышка?»

Ответ был «да». Из последовавшей клинической информации стало ясно следующее: «У пациента было обострение ХОБЛ с догоспитальным SpO₂ 60%. У него была дыхательная недостаточность, он был интубирован, и у него была диагностирована пневмония».

Некоторые врачи беспокоились возможным ОКС при такой ЭКГ.
Мой ответ снизил их беспокойство по поводу ОКС, и дальнейшее обследование в этом направлении не проводилась.

4 важные особенности, которые указывают на острую перегрузку правого сердца:

1. Тахикардия (или почти)
2. S1Q3T3
3. Плохая прогрессия зубца R
4. Куполообразная инверсия зубца Т
5. Самое важное: инверсия зубца Т не только в грудных отведениях, но и в отведении III.

Более подробное обсуждение смотрите внизу.

Оказывается, для сравнения использовалась довольно давнишняя ЭКГ:

Синусовый ритм с предсердными экстрасистолами, одна - с аберрантным проведением.

Нет определенных доказательств гипертрофии ПЖ (нормальная ось, нет больших зубов R в V1).

Поздняя переходная зона, типичный для ХОБЛ (R/S =1 в V5).

Нет признаков старого ИМ (нет QS в V1-V3, что видно на ЭКГ при поступлении).

Другие подобные случаи острой перегрузки правого сердца:

Похожие ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии:
Молодая женщина с нарушениями психики и гипотонией
Пожилая женщина переведена к вам из-за болей в груди, одышки и положительного тропонина - нужна ли ей сейчас экстренная катетеризация?
Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать

И имитация острой ТЭЛА из-за хронической легочной гипертонии и гипертрофии правого желудочка:
Рассказывает Dr. Stephen W. Smith: Женщина 30 лет с болью в груди и анамнезом легочной гипертензии из-за хронической легочной эмболии

ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии:

Эта ЭКГ была классической для острой гипоксии, которая включает в себя острую ЛЭ, поэтому я приведу некоторую информацию об ЭКГ при острой ЛЭ:

ЭКГ не чувствительна к ЛЭ, но когда есть такие находки, как S1Q3T3 или инверсия передних зубцов Т, или новая БПНПГ или синусовая тахикардия, тогда они имеют (+) отношение вероятности. S1Q3T3, или даже просто T3, может помочь отличить Wellens от ЛЭ.

Что такое S1Q3T3? В очень небольшом количестве исследований было вообще определено S1Q3T3. Признак был описан еще в 1935 году, а S1 и Q3 были определены как 1,5 мм (0,15 мВ). В статье Marchik (при условии, что они определили это также, но методы не указывают на это), среди пациентов с подозрением на ЛЭ S1Q3T3 был обнаружен у 8,5% пациентов с ЛЭ и у 3,3% пациентов без ЛЭ.
Когда есть положительный тропонин и изменения связаны с повреждением миокарда и когда ЛЭ и ИМ находятся вверху списка дифференциальной диагностики, можно использовать статью Косуге (см. ниже).

Kosuge et al. показали, если зубцы Т инвертированы в прекардиальных отведениях и если они также инвертированы в отведениях III и V1, то легочная эмболия гораздо более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании (цитата) «отрицательные зубцы T в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ТЭЛА (р менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность, и отрицательная прогностическая ценность этого открытия для диагностики ЛЭ составила 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение, наличие отрицательных зубцов Т в отведениях III и V1 позволяет дифференцировать ЛЭ просто, но точно по сравнению с пациентами ОКС с отрицательными зубцами Т в грудных отведениях».

Witting et al. последовательно оценивали пациентов с ЛЭ, ОКС или ни с тем и ни с другим. Они обнаружили, что только 11% ЛЭ имели инверсии зубца Т более 1 мм как в отведении III, так и в отведении V1, по сравнению с 4,6% в контрольной группе.

Это не противоречит выводам Kosuge и др., которые изучали отобранную популяцию пациентов, у которых было известно, что у них либо ЛЭ, либо ОКС, т.е. это были действительно больные. Из этих отобранных пациентов были изучены те, у кого также была инверсия зубца T в правых прекардиальных отведениях. Из них инверсия зубца Т в отведении III была очень специфичной для ПЭ. По моему опыту, это правда, но нуждается в проверке в исследовании аналогичной методологии. Поддерживая Kosuge, Ferrari обнаружил, что инверсия передних зубцов Т была наиболее частой находкой на ЭКГ при массивных ЛЭ.

Наконец, Stein et al. обнаружили нормальные ЭКГ только у 3 из 50 пациентов с массивной ЛЭ и у 9 из 40 с относительно небольшой ЛЭ. Сегодня, однако, это число будет ниже, потому что мы диагностируем больше меньшие ЛE, которые дают минимальные симптомы.

Эту статью стоит прочитать: Marchik et al. изучали изменения ЭКГ у 6049 пациентов, 354 из которых имели ЛЭ.

Просто чтобы прояснить: все эти пациенты были расценены как ЛЭ, тогда как Kosuge изучал тех, у кого проводилась дифференциальная диагностика только ОКС и ЛЭ. К нашему случаю мы должны применить именно данные Kosuge из-за положительного тропонина.

Они нашли следующие положительные отношения правдоподобия для ЛЭ:

1. S1Q3T3 = 3,7
2. Инвертированные зубцы Т в V1 и V2 = 1,8
3. Инвертированные зубцы Т в V1-V3 = 2,6
4. Инвертированные зубцы Т в V1-V4 = 3,7
5. Неполная БПНПГ = 1,7
6. Тахикардия = 1,8.

Наконец, они нашли следующие независимые предикторы ЛЭ:

Обратите внимание, что тахикардия имеет отношение шансов только 1,8. Помните, что это отношение шансов, сравнивающее всех пациентов без ЛЭ с теми, у кого ЛЭ была.

Если вы сделали OR для всех пациентов с ОКС по сравнению с пациентами без ОКС, это было бы намного выше.

Тахикардия необычна при ОКС, если нет кардиогенного шока или второй сопутствующей патологии.

В нашем случае это S1Q3T3, прекардиальная инверсия зубца Т с инверсией в отведении III и тахикардия (частота 96 может быть классифицирована как тахикардия). Все вместе это обеспечивает очень высокое отношение шансов, но, как мы видим из этого случая, оно не является специфическим для ЛЭ, а скорее для острой гипоксии.
Ниже следуют комментарии Кена Грауэра.

Хотя я обычно согласен с Кеном, я не обязательно согласен со всем, что он пишет, но его точка зрения всегда интересна и полезна.
Он считает, что эта ЭКГ не является классической для острой пеергрузки правого сердца. Да, но его аргументы ниже не изменили мое мнение.
Что это значит, когда я пишу, что ЭКГ «классическая» для ЛЭ?
Это означает, что если вы видите эту закономерность, вам лучше подумать и поискать ЛЭ или другие причины острой гипоксии, потому что ее шансы при дифференциальной диагностике очень высоки. «Классика» - это не то же самое, что патогномоничность; эта ЭКГ не является патогномоничной (хотя и близко).
Как видите, без какой-либо клинической информации я диагностировал острую гипоксию только по ЭКГ, без каких-либо сомнений.

Комментарий Кена Грауера, MD

Превосходный случай, представленный доктором Смитом, для освещения многих КЛЮЧЕВЫХ аспектов, связанных с распознаванием по ЭКГ острой тромбоэмболии легочной артерии (острой ЛЭ).

• Я полностью согласен с д-ром Смитом в том, что: 1) ЭКГ в этом случае (= ЭКГ № 1 на рисунке 1) не предполагает наличия острого инфаркта миокарда; 2) что для оптимальной клинической интерпретации ЭКГ необходим какой-то анамнез; и 3) что в тот момент, когда я узнал, что этому пациенту ЭКГ №1 была записана в связи с острой одышкой и глубокой гипоксемией, я почувствовал, что диагноз острой ЛЭ должен быть приоритетным.

Тем не менее, я не думаю (= мое мнение), что ЭКГ № 1 обязательно является «классической» для острой гипоксемии (одной из причин которой может быть острая ЛЭ).

• Чтобы пояснить мое мнение, я добавил 2-ю ЭКГ, № 2 к рисунку 1, которая взята из сообщения от 12 марта 2018 года, в котором было обнаружено, что у женщины 40 лет с прогрессирующей одышкой была массивная острая ЛЭ (Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать).

Рисунок 1: ЭКГ из этого случая, которая была отправлена ​​по электронной почте доктору Смиту в сравнении с обсуждаемой ЭКГ в сообщении от 12 марта 2018 года, в котором была подтверждена массивная острая ЛЭ (см. текст).
МЫСЛИ: В этом случае доктор Смит подчеркнул многие прекрасные моменты. Эти моменты акцентировались в нашем блоге и раньше (см. например сообщение от 6 апреля 2019 года: «Пожилая женщина переведена к вам из-за болей в груди, одышки и положительного тропонина - нужна ли ей сейчас экстренная катетеризация?» включая «Комментарий Кена» внизу страницы).

• КЛЮЧ: У взрослого человека с недавно возникшей одышкой или плевритической (или атипичной) болью в груди - выявление передней инверсии зубца Т будет гораздо чаще обусловлено острой ЛЭ, чем острой коронарной патологией. Это особенно верно, если есть также нижняя инверсия зубца Т (в отведениях II, III и aVF) - которая является другой областью отведений, которая характерно проявляет изменения ST-T при острой «перегрузке» ПЖ.

ЖЕМЧУЖИНА: Больше, чем единственная ЭКГ-находка именно паттерны гипертрофии ПЖ (включая острую «перегрузку» ПЖ) - это то, что я называю «Детективная диагностика», когда нет единственной находки на ЭКГ, которая была бы абсолютно диагностической, но вместо этого существует ряд подсказок, которые, как хорошая «детективная история», вместе взятые приводят к серьезному предположению о клиническом диагнозе.

• В этом случае у пациента наблюдалась глубокая гипоксемия + паттерн S1Q3T3 (по крайней мере, в некоторых комплексах) + передняя инверсия зубца Т (простирающаяся на ЭКГ № 1 до отведения V5) + инверсия зубца Т в отведении III, что на ЭКГ № 1 у этого пациента с глубокой гипоксемией, согласно доктору Смиту и является этой серией ЭКГ-подсказок, согласующихся с острой ЛЭ.

Как уже было сказано, причины, по которым я не чувствовал (= мое мнение), что  после просмотра ЭКГ №1 диагноз острой ЛЭ совершенно определился, включали следующее:

• В то время как клинический анамнез острой одышки с глубокой гипоксемией, безусловно, согласуется с острой ЛЭ - у многих пациентов с длительной ХОБЛ в конечной стадии, но без острой ЛЭ могут наблюдаться обострения, связанные с глубокой гипоксемией, что иногда требует интубации. Таким образом, анамнез в этом случае является конечно же соотвтетствующим, но не обязательно свидетельствует об острой ЛЭ.
• Частота сердечных сокращений на ЭКГ №1 является более быстрой, чем обычно (т.е. ~ 85-90 в минуту), но не «тахикардической». У многих пациентов с серьезным обострением ХОБЛ наблюдается подобная частота сердечных сокращений.
• Имеется много артефактов. Это затрудняет интерпретацию морфологии ST-T в двух других нижних отведениях (т.е. отведениях II и aVF). Учитывая смещения изолинии от комплекса к комплексу и изменения морфологии ST-T я не чувствовал, что мы могли бы сказать, что была очевидная депрессия ST или инверсия зубца T в отведении II или отведении III. Следовательно, инверсия зубца Т на ЭКГ №1 ограничена отведением III.
• ВОПРОСЫ (на которые я не знаю ответа): Что литература говорит о прогностической ценности инверсии Т, изолированной отведением III? По сравнению с теми случаями, когда все 3 нижних отведения демонстрируют депрессию / инверсию ST-T? Было ли это учтено в проведенных исследованиях?
• В отведении III ЭКГ №1 хорошо видна вариация морфологии QRS. Это правда, что по крайней мере 2 из 4 комплексов в отведении III демонстрируют зубцы Q (я думаю, что в 1-м комплексе в отведении III был начальный зубец r), и верно то, что зубец T инвертирован в каждом из 3 комплексов ,которые мы видим в отведении III. Но также верно и то, что: 1) инверсия зубца Т в отведении III является естественным следствием неполных БПНПГ, которые иногда наблюдаются в этом правостороннем отведении; 2) Инверсия зубца Т нормально ожидается, когда в отведении III присутствует преимущественно отрицательный комплекс QRS (то есть комплекс QS, который мы видим на рисунке 1); и 3) зубец S в отведении I глубже, когда в отведении III имеется эквивалент неполной  БПНПГ (не слишком ли мелкий S для 2-го комплекса в отведении I, соответствующего QS в отведении III?). Можно было бы интерпретировать эти более глубокие зубцы S в отведении I как ожидаемый терминальный зубец S при неполной БПНПГ. Заключение: хотя я полностью признаю, что вышеупомянутые пункты чрезвычайно «пристрастны» (и что многие читатели могут не согласиться со мной), я считаю, что на ЭКГ № 1 нет «чистой» картины S1Q3T3, и поэтому, на мой взгляд, диагностическая ценность этой находки в этом случае снижается.
• Больше, чем просто «плохая прогрессия зубца R» - в отведениях V1, V2 и V3 почти нет зубца R (если это не «потеря» зубца R между V1-V2). ЭКГ большинства пациентов с давней болезнью легких демонстрирует более выраженную прогрессию зубца R, чем я вижу на ЭКГ №1. Это заставило меня рассмотреть возможность предшествующего переднего инфаркта с остаточной выпуклостью сегмента ST + инверсия зубца Т.
• Несколько более ранних ЭКГ в этом случае не было. Я очень хотел бы знать, был ли у этого пациента предшествующий передний инфаркт миокарда.
• Другие признаки острой «перегрузки» ПЖ действительно не видны на ЭКГ №1. Нет заметной гипертрофии ПП (увеличения правого предсердия), нет отклонения оси вправо, вообще нет изменений предсердий.
• Наконец, та же группа Kosuge, чьи исследования по ЭКГ-диагностике острой ЛЭ были обобщены выше, подчеркнула, что у пациентов с инверсией зубца T в грудных отведениях - прогностическая ценность инверсии зубца Т в грудном отведении для острой ЛЭ является наибольшей, когда максимальная выраженность инверсии зубца Т наблюдается в отведениях V1, V2 (Kosuge et al., JACC 67: 528, 2016). Их заключение: «Среди пациентов с острой ЛЭ и ОКС, у которых была инверсия Т в V1-4, максимум отрицательных зубцов Т в отведениях V1-V2 просто, но точно отличает острую ЛЭ от ОКС». На ЭКГ №1 наиболее выраженная инверсия зубца Т не наблюдается в отведениях V1, V2. Вместо этого, инверсия T в отведениях V3-5, по крайней мере, так же глубока, как и в V1, V2.

Заключение: Позвольте мне подчеркнуть, что я полностью согласен с тем, что наличие выпуклости сегмента ST в прекардиальных отведениях с довольно глубокой симметричной инверсией зубца Т у этого пациента с глубокой гипоксемией приводит к серьезному рассмотрению острой ЛЭ, пока эта возможность не будет подтверждена или исключена! Тем не менее, я не думаю, что ЭКГ № 1 сама по себе является диагностической для острой ЛЭ (и при этом я не думаю, что мы обязательно можем отнести все, что мы видим в ЭКГ № 1 к гипоксемии на основе этой единственной ЭКГ).

• Что можно сказать, так это то, что ЭКГ № 1 определенно не наводит на мысль о остром инфаркте миокарда. Как уже было сказано, при рассмотрения только ЭКГ №1 возможность предшествующего переднего ИМ с некоторыми остаточными изменениями ST-T не может быть исключена без дополнительной информации.
• Также можно констатировать, что ЭКГ № 1 не является синдромом Wellens, потому что: 1) иной анамнез (т. е. нет упоминаний о предшествующей боли в груди); 2) зубцы Т Wellens подразумевают, что потеря передних ЭДС вследствие инфаркта еще не произошла (то есть, Wellens подразумевает, что передние зубцы R все еще сохраняются) и это не так на ЭКГ №1; и, 3) Симметричная инверсия зубца Т (как видно на ЭКГ №1) не является специфической для отличия Wellens от других причин инверсии зубца Т (т. е. на ЭКГ №1 нет слишком крутого снижения к зубцам Т).

Теперь взгляните на ЭКГ № 2: Как уже упоминалось ранее, ЭКГ № 2 зарегистрирована у женщины 40 лет с более специфичным анамнезом, предполагающем острую ЛЭ (эта запись взята из публикации от 12 марта 2018 года) , Я думаю, что анамнез в этом случае + ЭКГ №2 были более диагностическими для острой ЛЭ, потому что:

• На ЭКГ № 2 определенно имеется синусовая тахикардия.
• Имеется картина острой «перегрузки» ПЖ с депрессией ST/инверсией зубца T как в нижних, так и в передних отведениях (обратите внимание на резкие изменения ST-T во II, III и aVF, а также V3, V4).
• Имеется гипертрофия ПП (высокие, остроконечные зубцы P в каждом из нижних отведений).
• Имеется картина SI, SII, SIII (обычно не бывает зубцов S во всех трех стандартных отведениях).
• Персистирующий зубец S вплоть до V6.
• По сравнению с ЭКГ № 1 - обратите внимание, что на ЭКГ № 2 происходит постепенное увеличение амплитуды зубца R при перемещении по грудным отведениям. Этого не хватало на ЭКГ № 1 (поэтому на ЭКГ № 1 я подумал о предшествующем переднем инфаркте миокарда).
• ЖЕМЧУЖИНА: Я подозреваю, что есть проблема размещения электрода отведения V2 на ЭКГ №2. Просто не имеет физиологического смысла иметь глубокую инверсию зубца Т в V1 и V3, но не в V2. Это важно для общей картины ЭКГ № 2, потому что острая перегрузка ПЖ должна вызывать инверсию передних зубцов Т (а отсутствие этого в V2 просто «не подходит», если только электрод этого отведения не был расположен неправильно).
• Наконец, обратите внимание, что на ЭКГ №2 морфология S1Q3T3 отсутствует, несмотря на документированную массивную ТЭЛА. Это неудивительно, поскольку общая чувствительность этой находки при ЭКГ-исследовании низкая (т. е. у многих пациентов с документированной острой ЛЭ не будет паттерна S1Q3T3).

Мы благодарим доктора Смита за представление этого поучительного случая! (P.S.: Жаль, что мы не узнаем большего о том, что случилось с пациентом с №1...).